Сифіліс у дітей

Сифіліс у дітей – це інфекційне захворювання, викликане блідою трепонемою, яке вражає шкіру та слизові оболонки, нервову систему, різні внутрішні органи. У дітей патологія буває вродженою при внутрішньоутробному зараженні від хворої матері та придбаної – при контакті зі збудником у постнатальному періоді. Клінічні прояви залежать від форми та стадії хвороби. Для діагностики призначають трепонемні та нетрепонемні лабораторні аналізи, методи інструментальної візуалізації за наявності ускладнень. Лікування проводиться антибіотиками групи пеніцилінів, цефалоспоринів або макролідів, додатково призначають симптоматичну терапію.

Захворюваність на сифіліс серед дітей у Росії становить 0,8 випадків на 100 тис. населення віком до 14 років, 3,9 випадків на 100 тис. підлітків 15-18 років. Педіатричні пацієнти мають високу біологічну сприйнятливість до інфекції, особливо у ранньому віці, тому вони перебувають у групі підвищеного ризику. Сифіліс у дітей є складною проблемою для практичної педіатрії через поліморфізм симптомів, відсутність настороженості у лікарів, частого розвитку ускладнень.

Збудник інфекції – бліда трепонема (Treponema pallidum), що належить до групи грамнегативних спірохет. Це спіралеподібний рухомий мікроорганізм завдовжки 8-20 мкм, який має 8-12 завитків. Крім класичної форми, бліда спірохета існує у вигляді цист, які утворюються при несприятливих умовах, і в L-формі, що виникає в латентному періоді захворювання або недостатньо ефективної терапії.

Бліда спірохета нестійка до зовнішніх впливів: швидко гине при висушуванні, у вологих середовищах живе до 12 годин, при нагріванні понад 55 ° С гине протягом 15 хвилин. Бактерія чутлива до різних видів хімічних дезінфектантів. Єдиним резервуаром та джерелом інфекції виступає людина, основний механізм передачі – контактний. Вирізняють кілька шляхів зараження дітей:

• Вертикальний. Бактерії проходять через плаценту у другому та третьому триместрах вагітності, викликаючи типову клінічну картину вродженого сифілісу. У перші 3 місяці гестації інфікування дитини неможливе, тому важливо вчасно розпочати лікування матері для зниження ризику захворювання. Зараження також відбувається під час природних пологів, при грудному вигодовуванні.
• Побутовий. Це основний механізм розвитку набутого сифілісу у дітей раннього та дошкільного віку. Найчастіше джерелом зараження виступає член сім’ї з активною формою захворювання, який доглядає дитину. Інфікування також можливе при сумісному використанні рушників, посуду, зубних щіток, мочалок.
• Статевий. Перший сексуальний досвід у підлітків найчастіше відбувається без бар’єрної контрацепції та дотримання запобіжних заходів, тому є ризик інфікування сифілісом та іншими видами ІПСШ. Бліда трепонема високо контагіозна, для розвитку хвороби досить одноразової інтимної близькості із зараженою людиною.

Бліда трепонема потрапляє в організм дитини через мікротравми на шкірі чи слизових оболонках. Спочатку бактерія розташовується лише в області вхідних воріт, вражає ендотелій судин та викликає локальні некрози тканин. Клінічно цей етап проявляється утворенням первинного афекту як ерозії чи виразки. Далі трепонема мігрує лімфатичними судинами і досягає регіонарних лімфовузлів, звідки зі струмом крові поширюється по всьому тілу.

Мікроорганізм має велику кількість факторів патогенності, які сприяють його поширенню та вислизанню від імунної відповіді. Завдяки зовнішнім протеїнам Tromp1 та Tromp2 бактерія фіксується до ендотеліальних клітин, периплазматичні джгутики та гіалуронідазу допомагають їй впроваджуватися у міжклітинний простір. Здатність утворювати фібронектин та наявність полімембранних фагосом пояснюють стійкість збудника до фагоцитозу.

За механізмом розвитку сифіліс у дітей поділяють на вроджений – при внутрішньоутробному зараженні від матері, та набутий – при контактно-побутовому чи статевому шляху інфікування. Отримана форма ділиться на 3 періоди: первинний, вторинний, третинний, як і у дорослих. Вроджений сифіліс має власну класифікацію та включає такі варіанти:

• Сифіліс плаценти та плоду. Симптоматика виникає у внутрішньоутробному періоді, проявляється тяжкими аномаліями внутрішніх органів. Найчастіше хвороба завершується летальним кінцем в антенатальному періоді.
• Ранній сифіліс. За час виникнення перших ознак він поділяється на сифіліс грудного віку (0-1 рік), раннього дитячого віку (1-2 роки). За клінічними проявами хвороба поділяється на активну та приховану форму.
• Пізній сифіліс. Має 2 клінічні варіанти: захворювання у дітей 2-5 років з ознаками вторинного сифілісу, хвороба у дітей старше 5 років з симптомами третинного сифілісу.

Вроджений сифіліс

При ранньому варіанті хвороби симптоми виявляються у перші 2 роки життя. Спостерігається папульозна або плямиста висипка по всьому тілу, сифілітична пухирчатка, ущільнення шкіри підборіддя, попереку та сідниць (інфільтрація Гохзінгера). Поразка опорно-рухового апарату представлена ​​остеохондритами, періоститами, кістковими гуммами. У 85-100% випадків у процес залучаються внутрішні органи з розвитком періхолангіту, периспленіту, панкреатиту, менінгіту.

Пізня вроджена сифіліс маніфестує після 2-річного віку. Патогномонічною ознакою хвороби у дітей є тріада Гетчинсона: дистрофія передніх верхніх різців (бочкоподібні зуби з виїмкою на ріжучій поверхні), порушення зору внаслідок паренхіматозного кератиту, зниження слуху внаслідок лабіринтної глухоти. Однак у сучасній педіатрії повна тріада трапляється рідко.

До характерних ознак пізнього сифілісу відносять викривлення великогомілкових кісток допереду (шаблевидні гомілки), деформацію носових кісток (сідлоподібний ніс), рубці Робінзона-Фурньє навколо рота. У дітей відзначається затримка фізичного та статевого розвитку, можлива поразка ЦНС: парези та паралічі, епілепсія, порушення мови. У важких випадках виникає затримка психічного розвитку аж до недоумства.

Набутий сифіліс

Клініка набутої інфекції у дітей подібна до симптоматики у дорослих пацієнтів, але має вікові особливості. Перший період захворювання проявляється первинним афектом – твердим шанкром (сифіломою) у місці застосування збудника. У дітей молодшого віку він розташовується екстрагенітально (ротова порожнина, задній прохід, кисті рук) або на статевих органах. Для підлітків характерна генітальна локалізація афекту.

Шанкр виникає через 3-4 тижні після зараження. Він має вигляд виразки діаметром до 1 см з червоним лакованим дном і рівними межами. Виразковий дефект не болить і не викликає інших дискомфортних відчуттів, при його пальпації відчуваються тканини щільно-еластичної консистенції. Через 5-7 днів поблизу шанкеру формується регіонарний лімфангіїт і лімфаденіт.

Вторинний сифіліс у дітей виникає через 3-4 місяці після зараження, проявляється висипом на шкірі та слизових оболонках. Висипання представлені рожевими плямами, червоними горбками, дрібними гнійниками. Елементи присутні 10-20 днів, після чого безвісти зникають, але можуть рецидивувати. У дітей до 7 років частіше зустрічається мономорфний висип на обмежених ділянках тіла. У старшому віці спостерігаються генералізовані поліморфні висипи.

Третинний сифіліс рідко зустрічається у дітей, оскільки він розвивається через багато років після зараження та за відсутності адекватної терапії. Патогномонічні прояви – горбки та гуми, що виникають на будь-якій ділянці шкіри, супроводжуються глибоким ураженням та деформацією тканин. У цьому періоді приєднуються ураження різних органів та систем, які визначають клінічну картину.

Негативні наслідки виникають при будь-якій формі та стадії сифілісу у дітей. Найбільш несприятливо протікає сифіліс плода, який завершується пізнім викиднем, мертвінням, неонатальною смертю. При вродженому сифілісі можлива сліпота, глухота, тяжкі неврологічні порушення, які спричиняють інвалідизацію дитини. Представляє небезпеку деформація скелета та множинні патології внутрішніх органів.

Набутий сифіліс на стадії шанкеру може ускладнюватися приєднанням вторинної інфекції, некрозом тканин з розвитком гангрени. У хлопчиків при розташуванні первинного афекту на статевих органах можливий баланіт, ерозивний баланопостит, фімоз та парафімоз. До ускладнень вторинного періоду відносять сифілітичне облисіння, ураження ЦНС та внутрішніх органів, лейкодерму (пігментні сифіліди).

Первинний огляд дитини проводиться педіатром, на другому етапі потрібно розширене обстеження у дитячого дерматовенеролога або вузькопрофільного лікаря-сифілідолога. Велике значення для постановки діагнозу мають дані анамнезу та фізикального огляду пацієнта. Для підтвердження інфекційного захворювання та визначення його форми призначаються такі методи діагностики:

• Інструментальні дослідження. Для виявлення сифілітичного ураження внутрішніх органів використовують різні методи візуалізації: рентгенографію, УЗД, КТ чи МРТ. За показаннями проводиться поглиблена діагностика з УЗДГ судин, електроенцефалографією.
• Прямі лабораторні методи. Дослідження виявляють збудника чи його генетичний матеріал, що дозволяє підтвердити діагноз. Для діагностики використовують відокремлюване з поверхні шкіри або слизових оболонок, зразки пуповини і плаценти, органи плода при мертвонародженні або пізньому викидні. Застосовуються методики темнопольної мікроскопії, імунофлюоресценції, ПЛР.
• Непрямі лабораторні дослідження. Аналізи визначають антитіла у сироватці крові та лікворі. Для скринінгової діагностики використовують нетрепонемний тест RPR. Класичним методом дослідження називають реакцію іммобілізації блідих трепонем (РІБТ). Інші поширені способи підтвердження діагнозу: ІФА, РІФ, метод иммуноблоттинга.

Диференційна діагностика

Прояви вродженого сифілісу диференціюють з епідемічною пухирчаткою новонароджених, бульозним епідермолізом, бешиховим запаленням. Сифілітичний шанкер необхідно відрізняти від м’якого шанкеру, шанкриформної піодермії. Постановка діагнозу у вторинному періоді хвороби становить складності, оскільки лікареві потрібно виключити плямисту токсикодермію, рожевий лишай, піодермії та багато інших дерматологічних захворювань.

Всім пацієнтам, незалежно від віку, призначається специфічна фармакотерапія – антибіотики, які мають трепонемоцидні властивості. Лікування спрямоване повне знищення збудника в організмі. До препаратів першої лінії відносять пеніциліни, які дозволені до застосування у педіатричній практиці. При їх неефективності чи індивідуальній непереносимості використовують макроліди, цефалоспорини, тетрацикліни (для пацієнтів віком від 8 років).

Препарати для лікування сифілісу використовуються у парентеральній формі. Дозування та кратність введення розраховується з урахуванням віку та ваги пацієнта. Результативність терапії оцінюють за станом пацієнта, даними лабораторного обстеження антитіла до блідої трепонеми. Крім антибіотикотерапії, призначають симптоматичні медикаменти з урахуванням виду та ступеня тяжкості клінічних проявів.

Віддалений результат хвороби залежить від стадії, на якій діагностовано сифіліс у дитини, та інтенсивності клінічної симптоматики. Інфекцію можна вилікувати будь-якому етапі, але у пізньому періоді найчастіше виникають незворотні порушення роботи внутрішніх органів, стійкі деформації скелета. Завдяки розвитку сучасної медицини та підвищенню точності діагностики прогноз для більшості пацієнтів є сприятливим.

Для профілактики вродженої форми сифілісу проводять триразове серологічне обстеження всіх вагітних. При виявленні інфекції негайно починається адекватна схема терапії, щоб знизити ризик передачі бактерії дитині. Для запобігання набутій формі хвороби необхідно роз’яснювати підліткам правила безпечного сексу, проводити превентивне лікування після контакту з інфікованою людиною.