Синдром Аксенфельда-Рігера

Синдром Аксенфельда-Рігера – патологія, при якій ураження органу зору поєднується із системними мальформаціями. Очні прояви включають тяжкий ступінь дисгенезу кута передньої камери. До системних аномалій відносяться вади розвитку зубів, кісток черепа і внутрішніх органів. Діагностика спрямовано проведення гоніоскопії, біомікроскопії, тонометрії ока, комп’ютерної периметрії, офтальмоскопії. Лікування зводиться до інстиляцій гіпотензивних засобів із групи інгібіторів КАГ, альфа-агоністів, бета-блокаторів, а за низької ефективності – проведення трабекулоектомії.

Синдром Аксенфельда-Рігера – це рідкісне захворювання, розвиток якого генетично детермінований. Однак, лише у 40% хворих вдається виявити хромосомну аномалію та ідентифікувати пошкоджений ген. Хворобу названо на честь німецького офтальмолога Т. Аксенфельда та австрійського вченого Г. Рігера. Показник захворюваності знаходиться в межах 1:200 000. Підвищення внутрішньоочного тиску, який маніфестує до клініки вторинної глаукоми, зустрічається більш ніж у 50% випадків. Патологія з однаковою частотою зустрічається серед осіб чоловічої та жіночої статі.

Етіологія захворювання остаточно не вивчена. Основна теорія розвитку синдрому Аксенфельда-Рігера – генетична. Виявлено мутацій двох генів, асоційованих із виникненням хвороби. Тип успадкування – аутосомно-домінантний, але спостерігаються спорадичні випадки. Це є підставою вважати, що є й інші причини, які сьогодні невідомі.

Доведено, що ген FOXC1 (хромосоми 6p25) та PITX2 (хромосоми 4q25) кодують білки, які діють як фактори транскрипції та регулюють експресію генів. При мутації гена PITX2 порушується гістогенез очей, зубів та черевної порожнини. FOXC1 відповідає за формування переднього сегмента очного яблука. Вчені вважають, що зміни у локусі хромосоми 13q14 також відіграють важливу роль у патогенезі, проте ця теорія ще не підтверджена.

При гістологічному дослідженні було виявлено, що для синдрому Аксенфельда-Рігера характерне порушення міграції клітин нервового гребеня, які в нормі формуються на периферії ембріональної нервової платівки ще до моменту закриття нервової трубки. Це лежить в основі дисгенезу КПК, що може спричинити підвищення внутрішньоочного тиску. Гіпоплазія екстраокулярних м’язів зумовлена ​​порушенням диференціації мезодермального комплексу.

Для захворювання характерний двосторонній перебіг, проте зміни частіше асиметричні. Батьки ще в період новонародженості звертають увагу на косметичний дефект, який обумовлений аномальною будовою райдужної оболонки. Тривалий час для синдрому Аксенфельда-Рігера властиво стабільний перебіг. Приводом для занепокоєння є погіршення зору, що виникає за підвищенням ВГД.

До краніофаціальних ознак відносять гіпоплазію верхньої щелепи, зменшення зубів у розмірі (мікродонтія) або відсутність окремих зубів (частіше верхньощелепних молочних або постійних центральних різців). У периумбілікальній зоні виявляється додаткова складка шкіри. Нерідко відзначаються аномалії будови пахвинної області, погіршення слуху, затримка розумового розвитку. У хлопчиків може виникати гіпоспадія.

Синдром Аксенфельда-Рігера здебільшого супроводжується офтальмогіпертензією. Ознаки вторинної глаукоми найчастіше виявляються ще у юнацькому віці. Пацієнти схильні до ризику відшарування сітківки у зв’язку з проліферативною вітреоретинопатією. Патологія часто поєднується з косоокістю, яка складно піддається корекції. Найбільш несприятливе ускладнення синдрому – фтизис очного яблука.

Для підтвердження діагнозу рекомендовано зібрати анамнез, провести фізикальне обстеження, огляд обличчя та ротової порожнини, генетичне дослідження (пряме секвенування кодуючої області генів FOXC1 та PITX2). Виконання пренатального тестування є доцільним за наявності в сім’ї або у кровних родичів синдрому Аксенфельда-Рігера. Основні методи діагностики:

• Гоніоскопія. Візуалізується задній ембріотоксон. Уздовж лінії, що промінує Швальбе видно відкладення пігменту. Характерна адгезія до структур КПК відростків, що йдуть від периферії райдужної оболонки. В окремих сегментах вони досягають лінії Швальбе та трабекулярної мережі.
• Біомікроскопія ока. Визначаються ознаки гіпоплазії строми райдужної оболонки, які найбільш виражені в області циліарного поясу. Виявляється стоншення поверхневого листка райдужної оболонки та набряк рогівки. Хвороба супроводжується легкою сегментарною гіпоплазією. Рідше спостерігається коректопія та псевдополікорія.
• Вимірювання внутрішньоочного тиску. Вимірювання ВГД дозволяє у 50% пацієнтів виявити ознаки офтальмогіпертензії. За цієї патології дуже важливо оцінювати результати тонометрії з урахуванням товщини рогівки. Дані пахіметрії в окремих випадках свідчать про зниження ЦТР.
• Комп’ютерна периметрія. При тривалому підвищенні офтальмотонусу розвиваються типові глаукоматозні зміни зору. Першими з’являються дугоподібні скотоми, які надалі стають множинними. Зорове поле поступово звужується з назального боку.
• Офтальмоскопія. Відхилення з боку диска зорового нерва представлені перипапілярною атрофією, витонченням нейроретинального пояска з скроневої та нижньої сторони. Товщина шару нервових волокон сітківки знижена переважно у нижньому квадранті.

Диференціальна діагностика проводиться з вродженою глаукомою, аномалією Петерса та гіпоплазією райдужної оболонки. У пацієнтів із вродженою глаукомою не вдається візуалізувати задній ембріотоксон, що характерно для синдрому Аксенфельда-Рігера. При аномалії Петераса спостерігається центральний дисгенез рогівки та відсутні ознаки гіпоплазії райдужної оболонки. При розвитку симптомів хвороби показано консультацію офтальмолога та генетика.

Лікування виконується за наявності ознак погіршення зорових функцій, підвищення офтальмотонусу та фотофобії. У разі надмірної чутливості до світла через патологічні зміни райдужної оболонки пацієнту рекомендують використовувати контактні лінзи. Альтернативою є лише хірургічне втручання, спрямоване на корекцію дефекту райдужної оболонки.

Консервативна терапія

Медикаментозне лікування призначається у разі підвищення внутрішньоочного тиску. Найбільш доцільно застосування препаратів із групи бета-блокаторів, альфа-агоністів та інгібіторів карбоангідрази (КАГ), тому що вони сприяють зниженню продукції внутрішньоочної рідини. Слід зазначити, що альфа-агоністи повинні з обережністю використовуватися у дитячому віці через можливе пригнічення функцій центральної нервової системи.

Нейропротекторна терапія зводиться до призначення препаратів, що містять у своєму складі ресвератрол, пірацетам та тіотриазолін. Середня тривалість курсу – 10-14 днів. Доведено ефективність застосування кортексину. Парабульбарно вводиться емоксипін. До комплексу лікування слід включити вітаміни В1, В6. Мета терапії – попередити прогресування глаукоматозних змін.

Хірургічне лікування

Оперативне втручання показано за відсутності ефекту від консервативної терапії, коли застосування комбінованих препаратів дозволяє знизити ВГД до референтних значень. При синдромі Аксенфельда-Рігера виконується трабекулоектомія з додатковим використанням антиметаболітів. Якщо пацієнт пред’являє скарги на світлобоязнь при гіпоплазії райдужної оболонки, рекомендовано проведення іридопластики.

При нормальному офтальмотонусі прогноз у хворих на синдром Аксенфельда-Рігера сприятливий. У такому випадку пацієнтам рекомендовано проходити планові огляди у офтальмолога 2 рази на рік з обов’язковим вимірюванням ВГД, проведенням біомікроскопії та офтальмоскопії. У свою чергу підвищення ВГД веде до розвитку вторинної глаукоми, що у важких випадках тягне за собою виникнення фтизи очного яблука. Специфічної профілактики не розроблено. Неспецифічні превентивні заходи спрямовані на проведення медико-генетичного консультування з метою запобігання спадковим патологіям у дитини.