Синдром Барретта

Синдром Барретта – патологія стравоходу, що характеризується шлунковою метаплазією епітелію, обумовлена ​​хронічним гастроезофагеальним рефлюксом та впливом соляної кислоти на слизову оболонку. Є передраковим станом. Клінічно проявляється відрижкою, печією, болем за грудиною та ознаками рефлюкс-езофагіту. Золотим стандартом діагностики вважають езофагогастроскопію з біопсією, додатково призначають хромоскопію, манометрію та рН-метрію стравоходу, контрастне рентгенологічне дослідження (езофагографію). Лікування консервативне (антисекреторні та антацидні препарати, прокінетики), при ускладненій течії – хірургічне.

Синдром Барретта, також відомий під назвою стравохід Барретта – важке захворювання, що виникає внаслідок тривалого регулярного впливу кислого шлункового соку на проксимальні відділи стравоходу при гастроезофагеальної рефлюксної хвороби. Основна небезпека цієї патології пов’язана з частим розвитком аденокарциноми стравоходу на тлі метаплазії езофагеального епітелію. Вперше метапластичний епітелій стравоходу був описаний Барретом ще в 1950 році, проте розглядався автором як варіант норми (зміщення шлунка у грудну порожнину при вродженому скороченні стравоходу). Сім років досліджень у гастроентерології знадобилися Барретту для встановлення того факту, що метаплазований епітелій, що містить келихоподібні клітини, є патологічним передраковим станом.

На сьогоднішній день відомо, що стравохід Барретта розвивається, за різними даними, у 1-80% пацієнтів з ГЕРХ, причому захворюваність має пряму залежність від віку та тривалості рефлюксного анамнезу. Найчастіше захворювання виникає у віці від 45 до 65 років, чоловіки хворіють у два-п’ять разів частіше за жінок; при малігнізації стравоходу Барретта співвідношення чоловіків та жінок 9:1.

Головним етіологічним фактором синдрому Барретта є ГЕРХ. При цьому захворюванні відбувається постійне закидання кислого шлункового вмісту в нижні відділи стравоходу, що в результаті призводить до пошкодження езофагеального епітелію та його метаплазії. При цьому в стравоході можуть виявляти кишкові, фундальні та кардіальні залози. Найімовірніше переродження клітин слизової оболонки у пацієнтів із релаксацією кардіального сфінктера, підвищеною кислотністю шлункового соку, пригніченням секреції фактора росту епідермісу, збоями проліферації епітелію. Рак стравоходу у пацієнтів із синдромом Барретта зустрічається практично у 100 разів частіше, ніж у загальній популяції. Субстратом для утворення ракових клітин є метаплазія епітелію високого ступеня – для її формування потрібно близько чотирьох років, а для переродження метаплазованих клітин на ракові зазвичай достатньо 6-20 місяців.

Найчастіше до виникнення стравоходу Барретта у пацієнтів із ГЕРХ призводить погіршення умов проживання, куріння та вживання алкоголю у будь-яких кількостях, прийом деяких медикаментів на тлі рефлюкс-езофагіту. До факторів ризику відносять чоловічу стать, рефлюксний анамнез понад 5 років, вік старше 50 років, неодноразові рецидиви рефлюкс-езофагіту протягом року. При попаданні в стравохід панкреатичних ферментів та жовчі захворювання протікає важче, а метаплазія прогресує швидше. На початкових етапах синдрому Барретта міграція циліндричного шлункового епітелію в стравохід є захисною реакцією, тому що така слизова оболонка менше схильна до агресивного впливу кислого середовища.

У нормі циліндричний епітелій може мігрувати за межі Z-лінії (кордон між стравоходом і шлунком) у межах 2 см, а ось виявлення метаплазії проксимальніше 2,5 см від кардіального сфінктера після кількох біопсій дозволяє констатувати наявність у пацієнта синдрому Барретта.

Складність діагностики синдрому Барретта полягає в тому, що його клінічні ознаки повністю зумовлені гастроезофагеальною рефлюксною хворобою, а виявити захворювання можливо лише після біопсії епітелію. Найбільш частою скаргою (її пред’являють три чверті пацієнтів) є печія, що виникає через тривалий вплив кислого середовища шлунка на слизову оболонку стравоходу. Печія частіше турбує після їжі, фізичних навантажень, нахилів тулуба. Такий патогенез має й виникнення відрижки кислотою, жовчю чи повітрям. Регургітація харчових мас зі шлунка в порожнину рота розвивається через виражену релаксацію кардіального сфінктера, який не здатний більше утримувати вміст у порожнині шлунка.

Набагато рідше хворого може турбувати дисфагія: зазвичай вона розвивається при вираженій метаплазії, а її посилення, що супроводжується блюванням та кровотечами, може вказувати на наявність аденокарциноми стравоходу. Синдром Барретта часто пов’язаний із явищами ерозивного езофагіту, якому супроводжують хронічні кровотечі, анемію, схуднення. Крім того, такі симптоми, як дисфагія, кровотечі, анемія та кахексія зазвичай вказують на рак стравоходу.

З появою перших ознак ГЕРХ необхідно звернутися до гастроентеролога. Золотим стандартом діагностики рефлюкс-езофагіту є езофагогастроскопія з ендоскопічною біопсією вогнищ зміненого епітелію. Під час езофагоскопії метаплазовані ділянки слизової оболонки візуалізуються у вигляді мов гіперемії, що розповсюджуються від Z-лінії у проксимальному напрямку більш ніж на 2,5 сантиметри. Для точної діагностики необхідно здійснити біопсію із чотирьох патологічних ділянок, провести хромоскопію стравоходу та шлунка. Для диференціації патології та виявлення ускладнень також виконують рентгенографію стравоходу, гастрокардіомоніторинг, імпедансометрію ШКТ, езофагеальну манометрію, внутрішньостравохідну рН-метрію. Аналіз калу на приховану кров дозволяє виявити внутрішню кровотечу із верхніх відділів травної трубки.

Морфологічне дослідження біоптатів при синдромі Барретта зазвичай виявляє елементи шлункового епітелію в слизовій оболонці стравоходу (циліндричні епітеліальні клітини, фундальні, кардіальні та кишкові залози). Враховуючи спадкову схильність до синдрому Барретта та аденокарциноми стравоходу, рекомендується дослідження рівня маркерів дисплазії стравоходу в крові.

Відсутність ознак метаплазії епітелію у біоптатах не дозволяє виключити синдром Барретта у пацієнта. Досить часто біопсія уражених ділянок слизової оболонки утруднена посиленою перистальтикою стравоходу, рефлюксом шлункового вмісту, дрібновогнищевим та розсіяним розташуванням патологічних зон. Таким пацієнтам рекомендують проводити динамічні консультації ендоскопіста із повторними біопсіями стравоходу.

На сьогоднішній день оптимальні методи лікування синдрому Барретта, що дозволяють досягти повного регресу клінічних проявів та гістологічних змін, перебувають у стадії розробки.

Терапевтична тактика при синдромі Барретта залежить від стадії захворювання та вираженості симптомів. При легкій та помірній метаплазії епітелію лікування полягає у ліквідації клінічних проявів гастроезофагеального рефлюксу, відновленні нормального епітеліального покриву стравоходу, попередженні злоякісного переродження.

Для лікування ГЕРХ використовують немедикаментозні засоби та лікарські препарати. До немедикаментозних методів впливу відносять нормалізацію режиму дня та харчування, лікування ожиріння, сон у напівсидячому положенні, відмова від шкідливих звичок, тугих ременів, надмірних фізичних навантажень.

Медикаментозна терапія включає антисекреторні препарати (блокатори протонної помпи, при їх непереносимості – блокатори Н2-гістамінових рецепторів); антациди; прокінетики (метоклопрамід, домперидон). Найбільший ефект медикаментозного лікування досягається при комбінації цих трьох груп препаратів. Якщо відзначається закидання жовчі в стравохід, призначають урсодезоксіхолеву кислоту. За наявності скарг на почуття розпирання та переповнення шлунка після їди застосовуються ферментні препарати, що не містять у своєму складі жовчних кислот.

Дослідження в галузі гастроентерології показують, що у пацієнтів, які тривалий час отримували антисекреторні та антацидні препарати до виявлення даного захворювання, сегмент стравоходу Барретта значно коротший, а рівень метаплазії достовірно нижчий, ніж у хворих, які не використовували зазначені медикаменти.

Показаннями до оперативного лікування синдрому Барретта вважають стриктури стравоходу, високий рівень метаплазії, резистентну до терапії виразку стравоходу, кровотечі стравоходу, високий ризик малигнізації. Для руйнування метаплазованого епітелію застосовуються ендоскопічні методики: фотодинамічна, лазерна, аргонна плазмова терапія; електрокоагуляція та кріодеструкція; ендоскопічна резекція слизової оболонки стравоходу

Прогноз виявлення синдрому Барретта несприятливий. У пацієнтів із довгим сегментом метаплазованого стравоходу езофагеальний рак діагностується у 0,5-1% випадків, при короткому сегменті метаплазії частота малігнізації значно нижча. При короткому сегменті синдрому Барретта та низького ступеня метаплазії можливий повний регрес ендоскопічної картини на фоні консервативного лікування у 8% пацієнтів. Проведення антирефлюксної операції призводить до одужання приблизно у 4% хворих.

Попередити розвиток синдрому Барретта можливо лише шляхом своєчасної діагностики та лікування гастроезофагеальної рефлюксної хвороби. Специфічної профілактики стравоходу Барретта не розроблено. Пацієнти із синдромом Барретта, навіть після ефективного консервативного та хірургічного лікування, вимагають щорічного ендоскопічного обстеження з біопсією епітелію.