Синдром Барттера

Синдром Барттера – це генетично обумовлена ​​тубулопатія, що виявляється вираженими порушеннями електролітного обміну (гіпокаліємією), кислотно-лужної рівноваги (метаболічним алкалозом), гіповолемією, компенсаторною гіперплазією юкстагломерулярного (околоклубочкового) апарату нирок та вторинним гіперальдостеронізмом. Діагностується за клінічною симптоматикою: поліурією, відставанням у психомоторному розвитку, гіпотонією м’язів, а також лабораторними показниками крові та сечі. Лікування полягає у замісній терапії препаратами калію, натрію та магнію, прийомі калійзберігаючих діуретиків, інгібіторів синтезу простагландинів та АПФ.

Синдром Барттера в клінічній урології є рідкісною генною мутацією – дефектом петлі Генле, що успадковується за аутосомно-рецесивним типом і проявляється, як правило, вже в дитячому віці. Нездатність ниркових нефронів затримувати калій призводить до хронічної втрати його із сечею та зменшення об’єму циркулюючої крові при нормальному або зниженому артеріальному тиску. Залежно від виду уражених генів розрізняють: неонатальний синдром Барттера 1 та 2 типів, класичний синдром Барттера, синдром Гітельмана. Також зустрічається набутий синдром псевдо-Барттера, що характеризується подібними проявами, але не супроводжується патологією ниркових канальців.

Причиною синдрому Барттера вважають порушення транспортної функції ниркових канальців, що проявляється зниженням реабсорбції іонів Cl (і, відповідно, Na) клітинами висхідного відділу петлі Генле. Це призводить до гіповолемії, надлишку натрію та води в дистальній частині нефрону, посилення секреції іонів K та натрій-калієвого обміну. Гіпокаліємія стимулює, у свою чергу, утворення простагландинів Е2 та I2, що призводить до посилення секреції реніну та ангіотензину II.

Хронічна гіперренінемія сприяє розвитку гіперплазії юкстагломерулярного апарату нирок та підвищеної продукції альдостерону наднирниками. Ангіотензин II та альдостерон викликають збільшення рівня ниркового калікреїну з подальшим підвищенням вмісту брадикініну плазми. Альдостерон призводить до посилення виведення калію нирками. Калікреїн (брадикінін) та простагландини блокують вазопресорний ефект ангіотензину II, підтримуючи нормальну величину артеріального тиску.

Синдром псевдо-Барттера може бути викликаний тривалим прийомом діуретиків, тривалою хлордефіцитною дієтою, що періодично виникає блюванням, надмірним прийомом проносних, муковісцидозом.

Синдром Барттера проявляється відразу після народження чи ранньому дитячому віці. Його клінічна картина обумовлена ​​наявним хронічним дефіцитом калію. Спостерігається поліурія і, як наслідок, ексікоз (зневоднення), ураження м’язової системи (слабкість скелетних м’язів, серцевого м’яза, гладкої мускулатури, млявий псевдопараліч, судоми), відставання дитини у розумовому та фізичному розвитку, ураження нервової системи (парестезії та ригід) відсутності артеріальної гіпертензії (нормальному чи зниженому АТ).

Неонатальний варіант патології маніфестує в період внутрішньоутробного розвитку плоду багатоводдям, часто супроводжується передчасними пологами та має тяжкий перебіг. У недоношених немовлят спостерігається поганий апетит, сонливість, швидка втрата ваги, затримка психомоторного розвитку, м’язова гіпотонія, порушення зору та слуху, гіпертермія.

Класичний тип синдрому проявляється у ранньому дитячому віці (після 1 року життя) затримкою росту та розвитку дитини, поліурією, схильністю до дегідратації, блюванням, запорами, полідипсією. Синдром Гітельмана виявляється приблизно з 6-річного віку чи пізніше; характеризується м’язовою слабкістю, стомлюваністю, випадками зворотної тетанії та має більш доброякісний перебіг.

При синдромі псевдо-Барттера розвиваються аналогічні симптоми, зумовлені гіпокаліємічним метаболічним алкалозом; дана патологія часто зустрічається у молодих дівчат, які використовують для схуднення діуретики та суворо обмежену дієту.

Діагноз синдрому Барттера зазвичай встановлюється дитячим урологом за клінічною симптоматикою – поєднанням поліурії з м’язовою гіпотонією. До лабораторно-діагностичних критеріїв можна віднести низьку концентрацію іонів K, Cl, Na, Mg у сироватці крові та їх підвищений вміст у сечі, гіперкальціурію, гіперфосфатемію, а також значний рівень реніну та альдостерону плазми крові, посилену екскрецію простагландинів та калікреїну артеріальної гіпертензії

Неонатальний тип синдрому на першому тижні життя можна визначити за наявністю метаболічного алкалозу з гіпокаліємією, низькою питомою вагою сечі, що містить велику кількість іонів K, Na, Cl, Ca, високого рівня простагландинів у крові та сечі, великої активності реніну та альдостерону в крові.

При класичному варіанті перебігу виявляють гіпокаліємічний метаболічний алкалоз із підвищеним або нормальним вмістом кальцію, не порушену здатність концентрувати сечу. У разі синдрому Гітельмана виявляється різко виражена гіпомагніємія та гіпокальціурія. За цими показниками синдром Барттера діагностується при виключенні прийому діуретиків та проносних засобів, втрат калію та хлоридів через ШКТ.

У поодиноких випадках можливе виконання біопсії нирки, яка дозволяє виявити гіперплазію навколоклубочкового апарату. Патологію слід диференціювати від хронічного блювання, зловживання сечогінними препаратами, станів, пов’язаних із дефіцитом магнію, ізольованого гіперальдостеронізму, хронічної недостатності надниркових залоз.

Традиційне лікування різних типів синдрому включає замісну та медикаментозну терапію. Необхідне забезпечення достатнього надходження калію та хлориду натрію з їжею, додатковий прийом препаратів калію. У лікуванні неонатального виду патології відразу після народження дитини починають екстрену інтенсивну замісну терапію за допомогою інфузій сольових розчинів (NaCl, KCl). Для зменшення втрати калію організмом призначають калійзберігаючі діуретики (спіронолактон, тріамтерен, амілорид).

Необхідний прийом інгібіторів синтезу простагландинів (НПЗЗ: індометацину, аспірину) та інгібіторів АПФ (каптоприлу), що знижують секрецію реніну та альдостерону. У недоношених немовлят через побічний вплив індометацину його застосування необхідно відстрочити до досягнення дітьми 4-6 тижневого віку. Корекцію гіпомагніємії при синдромі Гітельмана проводять препаратами магнію. Для лікування синдрому псевдо-бартеру необхідно усунути першопричину захворювання.

Рання діагностика та адекватне лікування класичного синдрому Барттера дозволяє зменшити тяжкість проявів, відставання у розумовому та фізичному розвитку. При неонатальному типі захворювання без своєчасного лікування можлива загибель дитини через важкі електролітні порушення та дегідратацію організму. При тяжкому та довгому клінічному перебігу захворювання часто розвивається нефрокальциноз, який може призвести до хронічної ниркової недостатності. Профілактика не розроблена.