Синдром Блау

Синдром Блау – це системне аутозапальне захворювання, яке характеризується гранулематозним артритом, увеїтом та дерматитом. Хвороба виникає в результаті моногенної мутації, яка успадковується за аутосомно-домінантним механізмом. Захворювання маніфестує шкірним висипом, який потім доповнюється запаленням великих і середніх суглобів, ураженням судинної оболонки ока. Діагностика передбачає біопсію уражених тканин, генетичне тестування, лабораторні дослідження та додаткові методи інструментальної візуалізації. Лікування включає прийом протизапальних препаратів, комплексну реабілітацію та фізіотерапевтичні процедури.

Синдром отримав назву на честь американського педіатра Едуарда Блау, який вперше описав характерну клінічну картину 1985 року. Захворювання також називають «ювенільним саркоїдозом» або «саркоїдозом з раннім початком». На сьогодні в медичній літературі описано менше 200 випадків патології, більшість з яких мають сімейний характер. Частота народження хвороби становить близько 1 випадку на 1 млн. дітей. У особливу категорію виділяють спорадичну форму синдрому Блау, що виникає за відсутності обтяженої спадковості.

Розвиток синдрому Блау пов’язують із точковою мутацією в гені NOD2, який розташований на довгому плечі 16-ї хромосоми. Він відповідає за реакції вродженого імунітету, контролює запальні процеси та загибель клітин. При мутаціях цього гена активізується ядерний фактор «каппа-бі», який стимулює утворення прозапальних цитокінів та сприяє розвитку аутоімунних реакцій. Точних даних про патогенез захворювання в сучасній ревматології відсутні.

Найчастіше спостерігається сімейний варіант синдрому Блау, який викликаний аутосомно-домінантною передачею мутантного гена. Ризик захворювання є у дітей обох статей, патологія може виявлятися у кожному поколінні. Існує спорадичний варіант, у якому генна аномалія виникає de novo. Причини цієї форми поки що не встановлені, обговорюється роль тератогенних факторів, екстрагенітальних захворювань матері.

Маніфестація ювенільного саркоїдозу відбувається у віці до 4 років. Першим симптомом хвороби є висип, який спочатку виникає на обличчі, потім поширюється по тулубу. Висипання представлені дрібними червоними або коричневими точками, які не сверблять і не викликають дискомфорту. Найчастіше шкірні прояви синдрому розвиваються вже у віці одного місяця. Надалі висип може мимоволі вирішуватися і виникати знову, протікаючи у формі нападів, що перемежуються.

Другою складовою тріади є ураження суглобів. Суглобові симптоми розвиваються віком до 10 років. Спочатку батьки помічають у дитини пухлину на тильній стороні стопи чи зап’ястя, після чого виникають ознаки артриту: запалення, почервоніння, біль у суглобах. Найчастіше спостерігається симетричне ураження зап’ясток, колінних та гомілковостопних суглобів. Потім розвивається камптодактилія на тлі гіпертрофічного тендосиновіту.

Третім симптомом захворювання є ураження очей. Спочатку виникає гранулематозний іридоцикліт та задній увеїт, який протікає безсимптомно. Без лікування такий стан переходить у тяжкий панувеїт, ретинальну васкулопатію, набряк зорового нерва. Близько третини пацієнтів із синдромом Блау відзначають погіршення зору аж до незворотної сліпоти, у них зберігається підвищена ймовірність розвитку катаракти, вторинної глаукоми.

Захворювання характеризується відносно доброякісним перебігом, оскільки до віку 40-50 років більшість пацієнтів зберігають рухливість, працездатність та можливість самообслуговування. Одним із основних негативних наслідків є стійкі контрактури суглобів, які особливо виражені у хворих похилого віку. Вони знижують обсяг активних рухів, ускладнюють виконання дрібних рухів пальцями рук. Згодом відбувається інвалідизація пацієнтів.

Оскільки синдром відносяться до системних автозапальних процесів, він може протікати з характерними ураженнями внутрішніх органів та систем. Для ювенільного саркоїдозу характерна злоякісна легенева та системна гіпертензія, гранулематозне ураження аорти та інших великих судин. У деяких пацієнтів виникає аутоімунне пошкодження печінки, нирок та легень, які призводять до поліорганної недостатності та нерідко закінчуються летально.

Консультування дітей із проявами синдрому Блау перебуває у компетенції лікаря-педіатра, до розширеного огляду залучають дитячого ревматолога, дерматолога, офтальмолога. Для підтвердження спадкової етіології захворювання є обов’язковою консультація генетика. Комплексне обстеження при підозрі на ювенільний саркоїдоз включає:

• УЗД суглобів. Ехосонографія є найбільш доступним та безпечним методом діагностики в педіатричній практиці. За результатами ультразвукової візуалізації визначаються кістоподібні пухлини, на пізніх стадіях видно множинні запально-деструктивні ураження. Для уточнення патоморфологічних змін застосовують рентгенографію суглобів.
• Біопсія. На підтвердження синдрому Блау використовують зразки шкіри, синовіальної оболонки, кон’юнктиви. При гістологічній діагностиці визначають неказеозне гранулематозне запалення, наявність епітеліоїдних та багатоядерних гігантських клітин у шкірі. При цьому сліди бактеріальної чи мікотичної інфекції відсутні.
• Генетична діагностика. Виявлення специфічної мутації NOD2 є основним методом верифікації діагнозу. Обстеження проводиться дітям з характерними клінічними проявами та результатами гістологічного аналізу. В окремих випадках можливе пренатальне генетичне тестування.
• Лабораторні методи. У гемограмі спостерігається підвищення рівня лейкоцитів та ШОЕ. Характерно збільшення острофазових показників, інші зміни у біохімії крові обумовлені супутніми ураженнями нирок та печінки. Всім пацієнтам виконується імунограма для унеможливлення первинних порушень роботи імунної системи.

Диференційна діагностика

Оскільки синдром Блау належить до орфанних захворювань, під час постановки діагнозу слід виключити найпоширеніші патології. Диференціальна діагностика проводиться із поліартритом, системним ювенільним ідіопатичним артритом, системним гранулематозним васкулітом. При симптомах імунних порушень виключають первинні імунодефіцити. Гранулематозне запалення потребує диференціювання з хронічною грибковою та мікобактеріальною інфекцією.

На сьогодні ефективна терапія ювенільного саркоїдозу не розроблена. Оскільки неможливо усунути генетичну причину захворювання, пацієнтам проводиться патогенетичне лікування із застосуванням глюкокортикостероїдів та цитостатиків. Препарати купірують суглобовий та шкірний синдроми, зменшують інтенсивність запалення та уповільнюють деструктивні зміни суглобів. За показаннями лікування доповнюють препаратами на основі рекомбінантних антитіл.

Велике значення у комплексній терапії синдрому має фізіолікування. Пацієнтам призначається голкорефлексотерапія, лазеротерапія, електрофорез, бальнеотерапія. Для розробки суглобів показано курси лікувальної фізкультури (ЛФК). Хірургічне лікування проводиться за індивідуальними показаннями: ендопротезування суглобів, видалення катаракти, вітректомія, особливо несприятливих випадках – евісцерація очного яблука.

Оскільки при синдромі Блау є ризик ранньої інвалідизації та втрати зору, важливу роль набувають реабілітаційні заходи. Для дітей вони припускають навчання у корекційних класах та інклюзивному середовищі, участь психолога та дефектолога, якщо це необхідно. Важлива професійна орієнтація з урахуванням можливих ускладнень та обмежень рухливості у майбутньому. У дорослому віці для мінімізації наслідків артритів застосовуються різні види ортезів.

Синдром Блау відрізняється хронічним прогресуючим перебігом та непередбачуваним тяжкістю симптоматики, тому прогноз сумнівний. Більшість пацієнтів живуть до похилого віку, проте стикаються з інвалідизацією суглобового синдрому і зору (при тяжкому перебігу увеїту). Профілактика захворювання полягає у медико-генетичному консультуванні пар, які планують вагітність та мають обтяжену спадковість.