Синдром Бругада

Синдром Бругада — рідкісне генетично детерміноване захворювання, яке є клініко-електрокардіографічним синдромом. Синдром Бругада — потенційно небезпечне для життя захворювання, при якому значно підвищений ризик розвитку фатальних шлуночкових аритмій. Синдром характеризується виявленням на електрокардіограмі (ЕКГ) блокади правої ніжки пучка Гіса та підйому сегмента ST у правих прекардіальних відведеннях (V1–V3).

Синдром названий на честь Хосепа та Педро Бругада (Josep Brugada, Pedro Brugada), які вперше описали його у 1992 р.

Синдром Бругада: причини

У пацієнтів із синдромом Бругада виявлена мутація, що призводить до втрати функції, у гені потенціалзалежного натрієвого каналу серця SCN5A. За оцінками експертів, цю мутацію фіксують у 15–30% випадків синдрому Бругада. Мутації в кальцієвих та калієвих каналах, асоційованих білках каналів та десмосомальних білках також можуть бути пов’язані з розвитком синдрому Бругада.

Синдром Бругада успадковується за аутосомно-домінантним типом. У той же час можлива варіабельна експресивність та знижена пенетрантність. Крім того, на фенотипічні прояви цього синдрому можуть впливати багато екологічних та генетичних факторів, зокрема температура навколишнього середовища, застосування лікарських засобів, електролітні порушення та вживання кокаїну.

Синдром Бругада виявляють у близько 3–5 осіб на 10 000 населення загалом. Синдром Бругада діагностують у 8–10 разів частіше у чоловіків, ніж у жінок. Найчастіше синдром Бругада виявляють у чоловіків віком 30–40 років. У той самий час у дітей не виявляють гендерних відмінностей у частоті розвитку синдрому Бругада. За оцінками експертів, це пов’язано з вищим рівнем тестостерону після статевого дозрівання у чоловіків та різними пропорціями іонних струмів залежно від статі. Синдром Бругада також найчастіше діагностують серед вихідців із Південно-Східної Азії. Синдром Бругада є причиною 4% усіх випадків розвитку раптової серцевої смерті.

Синдром Бругада: патофізіологія

Точний механізм розвитку синдрому Бругада на сьогодні незрозумілий. Запропоновано 2 основні фізіологічні гіпотези: модель розладу реполяризації та деполяризації. Відповідно до моделі порушення реполяризації зменшення натрієвого струму внаслідок мутації із втратою функції натрієвих каналів призводить до аномальної електрофізіологічної активності епікарда правого шлуночка. З іншого боку, модель деполяризаційного розладу передбачає, що ЕКГ-знахідки синдрому Бругада вторинні по відношенню до затримки деполяризації через уповільнену провідність у виносному тракті правого шлуночка.

Раніше вважалося, що синдром Бругада діагностують у осіб із структурно нормальним серцем. У нових дослідженнях виявлено аномалії виносного тракту правого шлуночка, такі як збільшення об’єму жирової тканини і фіброз. Ці структурні аномалії опосередковано підтверджують модель розладу деполяризації як можливу причину уповільнення провідності у виносному тракті правого шлуночка. У той самий час остаточно не зрозуміло, чи є ці зміни причиною розвитку аритмії чи результатом захворювання та процесу старіння.

Різновиди синдрому Бругада представлені у таблиці.

Таблиця. Синдром Бругада: класифікація

Синдром Бругада: діагностика

За оцінками експертів, у 72% пацієнтів синдром Бругада має безсимптомний перебіг.

Синдром Бругада: симптоми

• Клінічна картина синдрому Бругада варіює від відсутності симптомів до раптової серцевої смерті.
• Раптова серцева смерть зазвичай виникає під час сну, можливо, внаслідок підвищення тонусу блукаючого нерва.
• У близько 80% пацієнтів із синдромом Бругада, у яких розвивається шлуночкова тахікардія або фібриляція шлуночків, фіксують випадки непритомності.
• Пацієнти можуть відзначати напади серцебиття.
• Запаморочення.
• Дискомфорт у грудній клітці, у серці.

Пацієнти можуть вказувати на лихоманкове захворювання в анамнезі, оскільки лихоманка може зумовити розвиток симптомів та аритмії.

Епізоди шлуночкової тахікардії та фібриляції шлуночків можуть розвиватися без провокуючих факторів (під час відпочинку, сну) та за їх наявності (при фізичних навантаженнях, вживанні алкоголю, на тлі лихоманки).

У 10–30% пацієнтів із синдромом Бругада виявляють передсердні аритмії, а надшлуночкову тахікардію також частіше фіксують у пацієнтів із синдромом Бругада, ніж у загальній популяції.

Як виявити синдром Бругада?

Основа діагностики синдрому Бругада — ЕКГ.

Синдром Бругада: ознаки на ЕКГ

У пацієнтів із синдромом Бругада зафіксовані 3 різні патерни ЕКГ-змін.

Синдром Бругада: типи

• Тип I (найчастіше діагностують) — увігнута елевація сегмента ST більше 2 мм, що супроводжується інвертованим зубцем Т;
• тип II — дахоподібна елевація ST більше 2 мм, зубець Т позитивний або 2-фазний;
• тип III — сідлоподібна елевація ST більше 2 мм, біля основи — менше 2 мм, зубець Т, як правило, позитивний.

Крім того, пацієнтам з нормальною ЕКГ та факторами високого ризику для встановлення діагнозу може знадобитися проба з лікарським засобом, щоб виявити типові ЕКГ-ознаки підйому ST у прекардіальних відведеннях V1–V3. Ці фактори високого ризику включають наявність у сімейному анамнезі синдрому Бругада, сімейного анамнезу раптової серцевої смерті та симптомів, що відповідають синдрому Бругада на тлі сумнівних відхилень ЕКГ у стані спокою.

Для проведення фармакологічної проби застосовують антиаритмічні засоби класу Iа (такі як прокаїнамід та аймалін) та антиаритмічні засоби Iс класу (такі як флекаїнід та пропафенон), які діють як блокатори натрієвих каналів.

У пацієнтів з безсимптомним перебігом синдрому Бругада типові ЕКГ-зміни можна виявити після прийому трициклічних антидепресантів (наприклад амітриптиліну) або вживання кокаїну. Відомо, що електролітні порушення, такі як гіперкаліємія та гіперкальціємія, призводять до підйому сегмента ST у правих прекардіальних відведеннях. Також призводити до появи типових ЕКГ-змін може тест повного шлунка, при якому ЕКГ проводять до і після рясного прийому їжі, що викликає підвищення тонусу блукаючого нерва.

Пацієнтам із синдромом Бругада показано генетичне тестування на мутації SCN5A.

У низці випадків показано інвазивне електрофізіологічне дослідження.

Синдром Бругада: лікування

Імплантований кардіовертер-дефібрилятор (ІКД) є основою лікування пацієнтів із синдромом Бругада.

Синдром Бругада: клінічні рекомендації на сьогодні включають такі показання до встановлення ІКД:

• зупинка серця в анамнезі;
• у пацієнтів з порушеннями ЕКГ, типовими для синдрому Бругада, і непритомністю;
• пацієнти з ЕКГ-позитивною фармакологічною пробою на синдром Бругада.

Пацієнтам, які мають протипоказання до встановлення ІКД, рекомендують застосування хінідину. Також може бути рекомендована радіочастотна абляція передньої частини виносного тракту правого шлуночка.

Для пацієнтів із безсимптомним перебігом захворювання необхідно розробити персоналізовану стратифікацію ризику з урахуванням факторів ризику та забезпечити регулярне спостереження у кардіолога, а також контроль ЕКГ.

Також пацієнтам із синдромом Бругада та членам їхніх сімей показано консультацію генетика.

Після встановлення діагнозу пацієнтів необхідно інформувати про можливість зупинки серця. Пацієнт, його сім’я та колеги повинні бути навчені основам серцево-легеневої реанімації.

Синдром Бругада: диференційна діагностика

• Подовження інтервалу Q–T;
• синдром Вольфа — Паркінсона — Уайта;
• тромбоемболія легеневої артерії;
• стенокардія;
• синдром слабкості синусового вузла;
• синдром ранньої реполяризації;
• електролітні порушення;
• фібриляція передсердь.

Синдром Бругада: ускладнення

• Сінкопе;
• падіння та травми;
• зупинка серця та раптова серцева смерть.