Синдром Бругада

Синдром Бругада – генетично обумовлений кардіологічний стан, що характеризується різними порушеннями роботи серця, що призводять до різкого підвищення ризику раптової серцевої смерті. Симптомами цього стану є напади пароксизмальної тахікардії, непритомності, фібриляції передсердь та життєзагрозливі фібриляції шлуночків, що найчастіше виникають під час сну. Діагностика синдрому Бругада проводиться на підставі характерного симптомокомплексу, електрокардіографічних даних та вивчення спадкового анамнезу, деякі форми патології визначаються молекулярно-генетичними методами. Специфічного лікування захворювання не існує, застосовують антиаритмічну терапію, використовують різноманітні кардіостимулятори.

Синдром Бругада – група генетичних порушень, що призводять до зміни іонної проникності мембран кардіоміоцитів, унаслідок чого виникають патології ритму та провідності, що створюють підвищений ризик раптової серцевої смерті. Вперше такий стан було описано у 1992 році двома братами – бельгійськими кардіологами іспанського походження Хосе та Педро Бругада, які звернули увагу на взаємозв’язок певних електрокардіологічних проявів та порушень серцевого ритму. В даний час встановлено, що синдром Бругада є спадковим станом з імовірно аутосомно-домінантним механізмом передачі, вдалося виявити кілька генів, мутації яких здатні викликати це захворювання.

За деякими даними, майже половина всіх випадків раптової серцевої смерті у світі обумовлена ​​саме цією патологією. Поширеність синдрому Бругада різниться у різних регіонах планети – у країнах Америки та Європи вона становить приблизно 1:10 000, тоді як у африканських та азіатських державах це захворювання зустрічається частіше – 5-8 випадків на 10 000 населення. Синдром Бругада приблизно у 8 разів частіше вражає чоловіків, ніж жінок, прояви патології виникають у різному віці, але найчастіше виражена симптоматика спостерігається у 30-45 років.

Причина розвитку порушень при синдромі Бругада полягає у патологічній роботі іонних каналів кардіоміоцитів, в основному натрієвих та кальцієвих. Їхній дефект, у свою чергу, обумовлений мутаціями генів, що кодують білки іонних каналів. Методами сучасної генетики вдалося достовірно ідентифікувати 6 основних генів, поразка яких призводить до розвитку синдрому Бругада, щодо ще кількох є підозра, але відсутня необхідна доказова база. На цій основі побудована класифікація даного стану, що включає 6 форм захворювання (BrS):

• BrS-1 – Найпоширеніший і добре вивчений варіант синдрому Бругада. Зумовлений мутацією гена SCN5A, розташованого на 3 хромосомі. Продуктом експресії даного гена є альфа-субодиниця натрієвого каналу типу 5, широко представленого в міокарді. Крім синдрому Бругада мутації даного гена стають причиною великої кількості спадкових кардіологічних патологій – сімейної фібриляції передсердь, синдрому слабкості синусового вузла 1 типу та інших.
• BrS-2 – Цей різновид синдрому Бругада викликається дефектами гена GPD1L, який локалізований на 3 хромосомі. Він кодує один із компонентів гліцерол-3-фосфату дегідрогенази, що бере активну участь у роботі натрієвих каналів кардіоміоцитів.
• BrS-3 – цей тип синдрому Бругада обумовлений дефектом гена CACNA1C, розташованого на 12 хромосомі. Продуктом його експресії є альфа-субодиниця кальцієвого каналу L-типу, також присутній у кардіоміоцитах.
• BrS-4 – Як і в попередньому випадку, причиною розвитку синдрому Бругада 4 типу є ураження потенціал-залежних кальцієвих каналів L-типу. Воно обумовлено мутацією гена CACNB2, розташованого на 10 хромосомі і кодує бета-2-субодиницю вищевказаних іонних каналів.
• BrS-5 – поширений різновид синдрому Бругада, зумовлений мутацією гена SCN4B, локалізованого на 11 хромосомі. Він кодує білок одного з малих каналів натрієвих кардіоміоцитів.
• BrS-6 – Викликається дефектом гена SCN1B, розташованого на 19 хромосомі. Багато в чому цей варіант синдрому Бругада схожий на перший тип захворювання, оскільки в цьому випадку теж уражаються натрієві канали 5 типу. Ген SCN1B кодує бета-1-субодиницю цього іонного каналу.

Крім того, у розвитку синдрому Бругада підозрюються мутації генів KCNE3, SCN10A, HEY2 та деяких інших. Однак на сьогодні достовірно довести їх роль у виникненні даного захворювання не вдається, тому поки що кількість генетичних варіантів синдрому Бругада обмежена шістьма. Спадкування всіх форм даної патології неясно, лише у 25% хворих визначаються ознаки аутосомно-домінантної передачі. Імовірно, має місце домінантний тип успадкування з неповною пенетрантністю або вплив спонтанних мутацій. Також незрозумілі причини того, чому синдром Бругада частіше вражає чоловіків, ніж жінок – можливо, вираженість проявів захворювання залежить від гормонального фону хворого.

Патогенез порушень за будь-якої форми синдрому Бругада приблизно однаковий – через зміну проникності мембрани кардіоміоцитів для іонів натрію відбувається порушення трансмембранного потенціалу та взаємопов’язаних з ним характеристик збудливих тканин: збудливості, скоротливості, передачі збудження навколишнім клітинам. В результаті виникають блокади провідних шляхів серця (пучків Гіса), тахіаритмії, що посилюються при підвищенні вагусних впливів (під час сну). Ступінь вираженості симптомів при синдромі Бругади залежить від частки уражених натрієвих каналів. Підсилювати прояви хвороби можуть деякі лікарські речовини, які здатні інгібувати іонні канали серця.

Вік появи перших ознак синдрому Бругада сильно відрізняється у різних хворих – було зареєстровано випадки цієї патології як в дітей віком 3-4 років, і в осіб похилого віку. Одним із перших проявів патології стають зміни на електрокардіограмі за повної відсутності інших клінічних симптомів, тому дане захворювання нерідко виявляється випадково. Найчастіше виражена клініка синдрому Бругада виникає у віці 30-45 років, цьому передує безсимптомний період тривалістю 10-12 років, протягом якого єдиною ознакою патології є зміни на ЕКГ.

Зазвичай хворі на синдром Бругада скаржаться на безпричинне запаморочення, непритомність, часті напади тахікардії, особливо в нічний час або в період денного відпочинку. Іноді відзначається аномальна реакція на прийом деяких лікарських засобів – антигістамінних препаратів першого покоління, бета-адреноблокаторів, ваготонічних засобів. Їх застосування при синдромі Бругада може супроводжуватися посиленням побічних явищ, а також серцебиттям, непритомністю, падінням артеріального тиску та іншими негативними проявами. Жодних інших симптомів при цьому захворюванні не виявляється, чим пояснюється рідкісне звернення пацієнтів до кардіолога або інших фахівців – у ряді випадків прояви синдрому Бругада досить рідкісні та слабко виражені. Проте це не знижує ризик раптової серцевої смерті, зумовленої даною патологією.

Для визначення синдрому Бругади використовують електрокардіографічні методики, вивчення спадкового анамнезу пацієнта, молекулярно-генетичний аналіз. Запідозрити наявність цього захворювання можна за наявності синкопальних явищ (запаморочення, непритомності) неясного походження, скарг на раптові напади тахіаритмій. Зміни на електрокардіограмі при синдромі Бругади можуть визначатися на тлі повної відсутності клінічних симптомів захворювання. При цьому кардіологи виділяють три основні типи змін на ЕКГ, які незначно відрізняються між собою. Типова картина електрокардіограми при синдромі Бругада зводиться до елевації (підйому) сегмента ST над ізоелектричною лінією та негативного зубця Т на правих грудних відведеннях (V1-V3). Також можуть визначатись ознаки блокади правої ніжки пучка Гіса, при холтерівському моніторуванні виявляються напади пароксизмальної тахікардії або фібриляції передсердь.

Як правило, спадковий анамнез хворих на синдром Бругада обтяжений – серед родичів або предків є випадки летальних наслідків від серцевої недостатності, смерті уві сні або раптової серцевої смерті. Цей факт, а також наявність перелічених вище симптомів і змін на ЕКГ дає підстави для проведення молекулярно-генетичної діагностики. В даний час лікарі-генетики в переважній більшості клінік і лабораторій виробляють визначення синдрому Бругада, викликаного тільки мутаціями генів SCN5A і SCN4B (1 та 5 типи патології), щодо інших форм методи генетичної діагностики поки що не розроблені. Диференціювати цей стан слід із реакцією організму на прийом деяких лікарських засобів, хронічним міокардитом та іншими кардіологічними патологіями.

Специфічних методів лікування синдрому Бругада на сьогоднішній момент не існує, тому обмежуються лише боротьбою з проявами цього захворювання, а також профілактикою життєзагрозних нападів тахіаритмії та фібриляції. Найбільш широко при цьому стані застосовується аміодарон, дещо рідше використовуються дизопірамід та хінідин. Однак медикаментозна терапія при синдромі Бругада у ряді випадків є малоефективною, єдиним надійним засобом профілактики аритмії та раптової серцевої смерті у цьому випадку стає імплантація кардіовертера-дефібрилятора. Тільки цей прилад здатний оцінювати роботу міокарда хворого та при патологічних та життєзагрозних змінах серцевого ритму наводити її в норму за допомогою електричного розряду.

Багато традиційних антиаритмічних препаратів при синдромі Бругада протипоказані, оскільки вони пригнічують діяльність натрієвих каналів кардіоміоцитів і посилюють прояви патології. До засобів, заборонених при цьому захворюванні, відносять аймалін, пропафенон, прокаїнамід. Тому хворим на синдром Бругада слід обов’язково повідомляти фахівців про наявний діагноз, щоб уникнути призначення невірного антиаритмічного засобу. За наявності такого захворювання у родичів або випадках раптової серцевої смерті в роді слід регулярно проводити ЕКГ-дослідження для якомога більш ранньої діагностики цього стану.

Прогноз синдрому Бругада невизначений, оскільки ступінь вираженості симптомів захворювання дуже варіабельна і залежить від низки чинників. За наявності лише електрокардіографічних проявів патології без виражених клінічних симптомів прогноз є відносно сприятливим. Якщо синдром Бругада супроводжується втратами свідомості та нападами аритмії – без встановлення кардіовертера-дефібрилятора ризик раптової серцевої смерті зростає у багато разів. При застосуванні цього приладу прогноз дещо покращується, оскільки пристрій може цілодобово коригувати патологічні зміни серцевого ритму.