Синдром Дауна

Синдром Дауна – хромосомна аномалія, при якій в каріотипі є додаткові копії генетичного матеріалу по 21-й хромосомі, тобто спостерігається трисомія по хромосомі 21. Фенотипові ознаки синдрому Дауна представлені брахіцефалією, плоским обличчям і потилицею, на шиї, укороченням кінцівок, короткопалістю, поперечною долонною складкою та ін. Синдром Дауна у дитини може бути виявлений пренатально (за даними УЗД, біопсії ворсин хоріону, амніоцентезу, кордоцентезу) або після народження на підставі зовнішніх ознак та генетичного дослідження. Діти із синдромом Дауна потребують корекції супутніх порушень розвитку.

Синдром Дауна – аутосомний синдром, при якому каріотип представлений 47 хромосомами за рахунок додаткової копії хромосоми 21 пари. Синдром Дауна реєструється із частотою 1 випадок на 500-800 новонароджених. Співвідношення статей серед дітей із синдромом Дауна становить 1:1. Вперше синдром Дауна описав англійський педіатр Л. Даун в 1866 р., проте хромосомна природа і суть патології (трисомія за хромосомою 21) була виявлена ​​майже через століття. Клінічна симптоматика синдрому Дауна різноманітна: від вроджених вад розвитку та відхилень у розумовому розвитку до вторинного імунодефіциту. Дітям із синдромом Дауна потрібна додаткова медична допомога з боку різних фахівців, у зв’язку з чим вони становлять особливу категорію у педіатрії.

У нормі клітини людського організму містять по 23 пари хромосом (нормальний жіночий каріотип 46, XX; чоловічий – 46, XY). При цьому одна з хромосом кожної пари успадковується від матері, а інша від батька. Генетичні механізми розвитку синдрому Дауна криються в кількісному порушенні аутосом, коли до двадцять першої пари хромосом приєднується додатковий генетичний матеріал. Наявність трисомії по двадцять першій хромосомі визначає риси, характерні для синдрому Дауна.

Поява додаткової хромосоми може бути зумовлена ​​генетичною випадковістю (нерозбіжністю парних хромосом в овогенезі або сперматогенезі), порушенням клітинного поділу після запліднення або успадкуванням генетичної мутації від матері або батька. З урахуванням цих механізмів у генетиці розрізняють три варіанти аномалії каріотипу при синдромі Дауна: регулярну (просту) трисомію, мозаїцизм та незбалансовану транслокацію.

Більшість випадків синдрому Дауна (близько 94%) пов’язані з простою трисомією (каріотип 47, XX, 21+ або 47, ХY, 21+). При цьому три копії двадцять першої хромосоми присутні у всіх клітинах внаслідок порушення поділу парних хромосом під час мейозу в материнській або батьківській статевих клітинах.

Близько 1-2% випадків синдрому Дауна припадає на мозаїчну форму, яка обумовлена ​​порушенням мітозу тільки в одній клітині зародка, що знаходиться на стадії бластули або гаструли. При мозаїцизмі трисомія двадцять першої хромосоми виявляється тільки в дериватах цієї клітини, а решта клітин має нормальний хромосомний набір.

Транслокаційна форма синдрому Дауна зустрічається у 4-5% пацієнтів. У цьому випадку 21-а хромосома або її фрагмент прикріплюється (транслокується) до будь-якої з аутосом і при мейозі відходить разом з нею в клітину, що знову утворилася. Найбільш частими «об’єктами» транслокації є хромосоми 14 і 15, рідше – на 13, 22, 4 і 5. Така перебудова хромосом може мати випадковий характер або успадковуватися від одного з батьків, який є носієм збалансованої транслокації і має нормальний фенотип. Якщо носієм транслокації є батько, то ймовірність народження дитини з синдромом Дауна становить 3%, якщо носійство пов’язане з материнським генетичним матеріалом, ризик зростає до 10-15%.

Народження дитини із синдромом Дауна не пов’язане з способом життя, етнічною приналежністю та регіоном проживання батьків. Єдиним достовірно встановленим фактором, що підвищує ризик виникнення дитини з синдромом Дауна, є вік матері. Так, якщо у жінок до 25 років ймовірність народження хворої дитини становить 1:1400, до 35 років вже 1:400, до 40 років – 1:100; а до 45 – 1:35. Насамперед, це пов’язано зі зниженням контролю за процесом розподілу клітин та збільшенням ризику нерозбіжності хромосом. Однак, оскільки частота пологів у молодих жінок загалом вища, то, за статистикою, 80% дітей із синдромом Дауна народжується від матерів віком до 35 років. За деякими даними, вік батька старше 42-45 років також збільшує ризик розвитку синдрому Дауна у дитини.

Відомо, що за наявності синдрому Дауна в одного з однояйцевих близнюків, ця патологія в 100% випадків буде в іншого. Тим часом у різнояйцевих близнюків, а також братів і сестер ймовірність такого збігу мізерно мала. Серед інших факторів ризику – наявність у роду осіб із синдромом Дауна, вік матері молодше 18 років, носіння транслокації одним із подружжя, близькі родинні шлюби, випадкові події, що порушують нормальний розвиток статевих клітин або зародка.

Завдяки проведенню преімлантаційної діагностики, зачаття за допомогою ДРТ (в т. ч. екстракорпорального оплодотворення) значно знижує ризик народження дитини з синдромом Дауна у батьків із груп ризику, проте повністю не виключає такої можливості.

Виношування плода з синдромом Дауна пов’язане з підвищеним ризиком викидня: мимовільне переривання вагітності відбувається приблизно у 30% жінок терміном 6-8 тижнів. В інших випадках діти з синдромом Дауна, як правило, народжуються доношеними, але мають помірно виражену гіпоплазію (масу тіла на 8-10% нижче за середню). Незважаючи на різні цитогенетичні варіанти хромосомної аномалії, більшості дітей із синдромом Дауна властиві типові зовнішні ознаки, що дозволяють припустити наявність патології вже за першого огляду новонародженого неонатологом. У дітей із синдромом Дауна можуть бути виражені всі або деякі з фізичних характеристик, описаних нижче.

80-90% дітей з синдромом Дауна мають черепно-лицеві дизморфії: сплощене обличчя та перенісся, брахіцефалію, коротку широку шию, плоску потилицю, деформацію вушних раковин; новонароджені – характерну складку шкіри на шиї. Обличчя відрізняється монголоїдним розрізом очей, наявністю епікантусу (вертикальної складки шкіри, що прикриває внутрішній кут ока), мікрогенією, напіввідкритим ротом часто з товстими губами та великою висунутою мовою (макроглоссією). М’язовий тонус у дітей із синдромом Дауна зазвичай знижений; має місце гіпермобільність суглобів (у т. ч. атланто-аксіальна нестабільність), деформація грудної клітки (кілеподібна або лійкоподібна).

Характерними фізичними ознаками синдрому Дауна служать лагідні кінцівки, брахідактилія (брахімезофалангія), викривлення мізинця (клинодактилія), поперечна («мавпяча») складка на долоні, широка відстань між 1 і 2 пальцями стоп (сандалеподібна щілина). Дауна виявляються білі плями по краю райдужної оболонки (плями Брушфільда), готичне (аркоподібне піднебіння), неправильний прикус, борозенчаста мова.

При транслокаційному варіанті синдрому Дауна зовнішні ознаки виявляються виразніше, ніж при простій трисомії. Виразність фенотипу при мозаїцизмі визначається часткою трисомних клітин у складі каріотипу.

У дітей з синдромом Дауна частіше, ніж у інших у популяції зустрічаються ВВС (відкрита артеріальна протока, ДМЖП, ДМПП, зошит Фалло та ін), косоокість, катаракта, глаукома, приглухуватість, епілепсія, лейкоз, пороки ШКТ (атрезія стравоходу, атрезія дванадцятипалої кишки, хвороба Гіршпрунга), уроджений вивих стегна. Характерними дерматологічними проблемами пубертатного періоду є сухість шкіри, екзема, вугрі, фолікуліт.

Діти з синдромом Дауна ставляться до часто хворіють; вони важче переносять дитячі інфекції, частіше страждають на пневмонії, середні отити, ГРВІ, аденоїди, тонзиліт. Слабкий імунітет і вроджені вади є найбільш імовірною причиною загибелі дітей у перші 5 років життя.

У більшості хворих із синдромом Дауна є порушення інтелектуального розвитку – як правило, розумова відсталість легкого або середнього ступеня. Моторний розвиток дітей із синдромом Дауна відстає від однолітків; має місце системне недорозвинення мови.

Пацієнти із синдромом Дауна схильні до розвитку ожиріння, запорів, гіпотиреозу, гніздової алопеції, раку яєчка, раннього початку хвороби Альцгеймера та ін. Чоловіки із синдромом Дауна, як правило, безплідні; фертильність жінок помітно знижена через ановуляторні цикли. Зростання дорослих хворих зазвичай на 20 см нижче середнього. Тривалість життя становить близько 50-60 років.

Для допологового виявлення синдрому Дауна у плода запропоновано систему пренатальної діагностики. Скринінг I триместру проводиться на терміні вагітності 11-13 тижнів і включає виявлення специфічних УЗД-ознаків аномалії та визначення рівня біохімічних маркерів (ХГЛ, РАРР-А) у крові вагітної. Між 15 та 22 тижнями вагітності виконується скринінг II триместру: акушерське УЗД, аналіз крові матері на альфа-фетопротеїн, ХГЛ та естріол. З урахуванням віку жінки розраховується ризик народження дитини з синдромом Дауна (точність – 56-70%; хибнопозитивні результати – 5%).

Вагітним із групи ризику щодо народження дитини із синдромом Дауна пропонується проходження пренатальної інвазивної діагностики: біопсії хоріону, амніоцентезу або кордоцентезу з каріотипуванням плода та консультація медичного генетика. При отриманні даних за наявність у дитини синдрому Дауна вирішення питання про пролонгацію або переривання вагітності залишається за батьками.

Новонароджені із синдромом Дауна в перші дні життя потребують проведення ЕхоКГ, УЗД черевної порожнини для раннього виявлення вроджених вад розвитку внутрішніх органів; огляд дитячого кардіолога, дитячого хірурга, дитячого офтальмолога, дитячого травматолога-ортопеда.

Лікування хромосомної аномалії на сьогоднішній день неможливе; будь-які запропоновані методи лікування є експериментальними та не мають доведеної клінічної ефективності. Однак систематичне медичне спостереження та педагогічна допомога дітям із синдромом Дауна дозволяють досягти успіхів у їх розвитку, соціалізації та придбанні ними трудових навичок.

Протягом усього життя хворі з синдромом Дауна повинні перебувати під наглядом фахівців (педіатра, терапевта, кардіолога, ендокринолога, отоларинголога, офтальмолога, невролога та ін.) у зв’язку із супутніми захворюваннями або підвищеним ризиком їх розвитку. При виявленні важких вроджених вад серця та ШКТ показано їх ранню хірургічну корекцію. У разі вираженого зниження слуху провадиться підбір слухового апарату. При патології органу зору може знадобитися очкова корекція, хірургічне лікування катаракти, глаукоми, косоокості. При гіпотиреозі призначається замісна терапія тиреоїдними гормонами тощо.

Для стимуляції розвитку моторних навичок показано фізіотерапію, заняття ЛФК. Для розвитку мовних та комунікативних навичок дітям із синдромом Дауна необхідні заняття з логопедом та олігофренопедагогом.

Навчання дітей із синдромом Дауна, як правило, здійснюється у спеціальній корекційній школі, однак у рамках інтегрованої освіти такі діти можуть відвідувати і звичайну масову школу. У всіх випадках діти з синдромом Дауна належать до категорії дітей з особливими освітніми потребами, тому потребують додаткової допомоги вчителів та соціальних педагогів, використання спеціальних освітніх програм, створення сприятливого та безпечного середовища. Важливу роль відіграє психолого-педагогічна підтримка сімей, де виховуються сонячні діти.

Можливості навчання та соціалізації осіб із синдромом Дауна різні; вони багато в чому залежать від інтелектуальних здібностей дітей та від зусиль, що додаються батьками та педагогами. У більшості випадків дітям із синдромом Дауна вдається прищепити мінімальні побутові та комунікаційні навички, необхідні у повсякденному житті. Водночас відомі випадки успіхів таких пацієнтів у галузі образотворчого мистецтва, акторської майстерності, спорту, а також здобуття вищої освіти. Дорослі із синдромом Дауна можуть вести самостійне життя, опановувати нескладні професії, створювати сім’ї.

Про профілактику синдрому Дауна можна говорити лише з позиції зменшення можливих ризиків, оскільки ймовірність народження хворої дитини існує у будь-якій парі. Акушери-гінекологи радять жінкам не відкладати вагітність на пізній вік. Прогнозувати народження дитини із синдромом Дауна покликане допомогти генетичне консультування сімей та система пренатального скринінгу.