Синдром Денді-Уокера

Синдром Денді-Уокера – Це вроджена патологія нервової системи, для якої характерна тріада ознак: гідроцефалія, гіпоплазія або аплазія мозочка, кісти задньої черепної ямки. Хвороба має поліетиологічну природу, серед провокуючих факторів виокремлюють генетичні аномалії, тератогенні впливи. Клінічна симптоматика включає класичні ознаки гідроцефалії, різноманітні неврологічні порушення. Діагностика вади вимагає проведення нейросонографії, МРТ, ехокардіографії, також можлива пренатальна постановка діагнозу при УЗД-скринінгу. Лікування полягає в консервативних та хірургічних методах корекції гідроцефалії.

Пороки ЦНС посідають друге місце у групі вроджених хвороб, поступаючись лише серцево-судинним аномаліям. До 80% всіх патологій супроводжуються гідроцефалією, як при синдромі Денді-Уокера. Дане захворювання було описане американським нейрохірургом В. Денді в 1914, через 28 років канадсько-американський нейрохірург А. Уокер з колегами запропонував оперативний спосіб лікування пороку. Патологія зустрічається із частотою 1:25000-1:35000, дівчатка хворіють частіше. Серед немовлят із вродженою гідроцефалією патологія реєструється у 3,5-12% випадків.

Етіологічні фактори синдрому Денді-Уокера досі точно не з’ясовані. За сучасними даними, патологія має мультифакторіальну природу, її розвитку сприяють як внутрішні причини (хромосомні та генні мутації), так і вплив екзогенних тератогенів. Провокуючими факторами захворювання можуть виступати:

Нові дослідження показують чіткий зв’язок ізольованої форми аномалії Денді-Уокера з мутаціями генів ZIC1 та ZIC4. Ризик розвитку захворювання підвищується у немовлят із вродженими порушеннями обміну речовин. Найчастіше синдром асоційований з однією з форм 3-метилглутаконової ацидурії, яка проявляється ретинопатією, нирковою дисфункцією, метаболічним ацидозом та підвищенням активності печінкових ферментів.

Виділяють три основні гіпотези структурних уражень головного мозку при хворобі Денді-Уокера. Згідно з першою з них, вади ЦНС спричинені уповільненням ембріонального розвитку на ранньому етапі при закладанні ромбоподібного мозку. Така ситуація спостерігається під впливом тератогенних чинників чи тлі генетичних мутацій. Друга гіпотеза вказує на зарощення вихідного отвору 4 шлуночка мозку та пізніше відкриття апертури Мажанді.

Нові експериментальні дані підтверджують ймовірність третьої гіпотези: типові анатомічні зміни розвиваються у разі судинного сплетення на тонкому даху ромбовидного мозку. Патологія супроводжується внутрішньоутробною гідроцефалією, що викликає серйозні неврологічні порушення. На тлі цього розвивається велика кіста в задніх відділах черепа, яка перешкоджає формуванню мозолистого тіла та черв’яка мозочка.

Фахівці виділяють відкриту та закриту форми синдрому. У першому випадку спостерігається оклюзія отворів Люшка та Мажанді, що супроводжується серйозними порушеннями ліквородинаміки. Другий варіант не має таких патологій, тому протікає у більш сприятливій формі. У нейрохірургії важливе значення має анатомічна класифікація пороку, згідно з якою виділяють 2 форми синдрому Денді-Уокера:

• Повна. Характеризується відсутністю черв’яка мозочка, наявністю зв’язку між порожниною четвертого шлуночка та мозочково-мозковою цистерною.
• Неповна. Виявляється частковим недорозвиненням мозочкового хробака в його нижній частині, за рахунок чого комунікація з великою цистерною реалізується не на всьому протязі.

У 1989 р. американським педіатром та нейрорадіологом Джеймсом Барковичем було запропоновано альтернативну класифікацію, що базується на результатах МР-діагностики. Виділено групу захворювань, названу «комплексом Денді-Уокера», який включає 4 клінічні форми: класичну аномалію (повна форма), варіант Денді-Уокера (менш грубі порушення), кісту кишені Блейка та mega cisterna magna.

Основний прояв синдрому Денді-Уокера – гідроцефалія, що виникає у перші місяці життя дитини. Ступінь вираженості симптоматики залежить від варіанта синдрому, швидкості прогресування порушень, загального стану новонародженого. До ранніх ознак відносять неспокійну поведінку, монотонний крик, порушення харчування та часті відрижки. Зовні виявляється вибухання тім’ячків, розширення черепних швів, швидке збільшення кола голови.

Характерна ознака гідроцефалії при синдромі Денді-Уокера – симптом заходу сонця: при погляді вниз райдужка частково ховається нижнім століттям, над нею з’являється біла смужка склери. Неврологічні симптоми також представлені ністагмом, екзофтальмом, косоокістю. Нерідко у новонароджених відзначається судомний синдром, парези та паралічі кінцівок. При прогресуванні хвороби характерне відставання у психомоторному розвитку.

У 65-68% випадків синдром Денді-Уокера супроводжується іншими структурними неврологічними аномаліями. Найчастіше діагностується агенезія мозолистого тіла, стеноз Сільвієвого водопроводу, гетеротопія звивин кори мозочка. При тяжких формах захворювання визначається недорозвинення стовбура головного мозку, що пов’язане з глибоким пригніченням вітальних функцій та високим ризиком дитячої летальності.

До 55% дітей мають супутні уроджені синдроми: Уокера-Варбурга, PHACE, Ritscher-Schinzel. Характерні різні форми хромосомних аберацій: делеції, дуплікації, трисомії та триплоїдії. Поразка кардіоваскулярної системи проявляється септальними дефектами та порушеннями постнатальної гемодинаміки. Рідше визначаються офтальмологічні вади: ретинальна дисплазія, мікрофтальмія.

Первинне обстеження дитини з неврологічними порушеннями проводиться лікарем-педіатром чи неонатологом. При гідроцефалії та підозрі на синдром Денді-Уокера до діагностики підключається дитячий невролог, нейрохірург. Фізикальний огляд виявляє неспецифічні ознаки внутрішньочерепної гіпертензії, порушення моторного розвитку, супутні аномалії. Для встановлення остаточного діагнозу проводиться:

• Нейросонографія. При ультразвуковому скануванні головного мозку визначається велике кістозне утворення у задній частині черепної коробки. На УЗД мозочковий черв’як не візуалізується, недорозвинені півкулі мозочка розсунуті, шлуночкова система мозку розширена та деформована.
• МРТ мозку. Магнітно-резонансна томографія в сагітальній та аксиллярній проекції демонструє розширення четвертого шлуночка, грубі порушення розвитку мозочка, інші структурні аномалії.
• Ехокардіографія. УЗД серця рекомендовано всім дітям із синдромом Денді-Уокера, оскільки він нерідко асоційований із вродженою кардіальною патологією. За результатами ЕхоКГ можна визначити аномалії розвитку клапанного апарату, дефекти внутрішньосерцевої перегородки, патології розташування великих судин.
• Каріотипування. При комбінованих вроджених вадах розвитку необхідна консультація генетика та ретельне вивчення генетичного матеріалу дитини. Поглиблене дослідження спрямоване на діагностику хромосомних аберацій.
• Пренатальна діагностика. При проведенні УЗД плода вдається припустити аномалію на терміні 15-16 тижнів, чіткіша візуалізація структур IV шлуночка можлива після 22 тижня гестації. При поєднанні патології з ущелинами особи ехосонографії може бути недостатньо інформативна.

Диференційна діагностика

При постановці діагнозу необхідно диференціювати синдром з гіпоплазією мозочка іншої етіології, ретроцеребральним кістами і розширення великої мозкової цистерни. Патогномонічним ознакою синдрому Денди-Уокера вважається дефект хробака мозочка, який виникає при інших варіантах пороків ЦНС. Проводиться диференціальна діагностика з арахноїдальними кістами, яка потребує додаткових інструментальних методів дослідження.

Консервативна терапія

Найбільшу небезпеку для життя та здоров’я дитини представляє гідроцефалія, для корекції якої показано лікування у відділенні інтенсивної терапії. Призначається масивна дегідратаційна терапія, що включає різні типи діуретиків, гіпертонічні інфузійні розчини. Зусилля лікарів спрямовані на зменшення лікворопродукції та нормалізацію внутрішньочерепного тиску, щоб запобігти набряку мозку та компресії церебральних структур.

Хірургічне лікування

При неефективності консервативних методів та неухильному прогресуванні гідроцефалії потрібна допомога дитячих нейрохірургів. Основним методом корекції при синдромі Денді-Уокера є шунтуючі операції з імплантацією дренажних трубок або регульованих клапанних систем. Існує кілька типів шунтування: вентрикуло-перитонеальне, вентрикуло-атріальне, вентрикулоцистерностомія.

Для корекції оклюзії лікворних шляхів застосовують методи ендоскопічної вентрикулостомії, які відновлюють нормальний відтік цереброспінальної рідини, усувають гостру неврологічну симптоматику. При гіпертензійно-гідроцефальному кризі показано вентрикулярну розвантажувальну пункцію, яка відноситься до варіантів екстреного тимчасового дренування.

Результат захворювання залежить від глибини поразки ЦНС, швидкості наростання гідроцефалії, наявності поєднаної патології. Наростаюча гіпертензія і грубі неврологічні вади в 90% випадків стають причиною смерті пацієнта в перші роки життя, для дітей з неповним варіантом аномалії прогноз більш сприятливий. Внаслідок недостатньої вивченості етіопатогенезу хвороби ефективні заходи профілактики поки що не розроблені.