Синдром дофамінової дизрегуляції

Синдром дофамінової дизрегуляції – це ятрогенний розлад, зумовлений тривалим прийомом дофамінергічних препаратів пацієнтами з хворобою Паркінсона. Виявляється неконтрольованим бажанням збільшувати дозу ліків всупереч призначенням лікаря, накопиченням та вживанням таблеток потай від усіх. Періоди ейфорії змінюються станом депресії, пригніченості, посилюється емоційна нестійкість та агресія. Діагностика виконується клінічними методами із опорою на офіційні критерії СДД. Лікування полягає у зниженні дози дофамінергічних препаратів з коротким періодом дії шляхом їх заміни на комбіновані препарати, поєднання з методом стимуляції підкіркових структур.

Синдром дофамінової дизрегуляції (СДД) є ятрогенією – розладом, спровокованим лікуванням основного захворювання. В даний час застосування дофамінергічних препаратів вважається найбільш ефективним симптоматичним засобом при хворобі Паркінсона, тому лікарі приділяють велику увагу ранній діагностиці та корекції СДР. Його поширеність у популяції хворих – 3-4%. Найбільш високі епідеміологічні показники виявляються у чоловіків із раннім дебютом хвороби Паркінсона.

Синдром дофамінової дизрегуляції викликаний надмірним використанням препаратів, які збільшують активність дофаміну. Тобто основна причина ятрогенії – тривале лікування, збільшення дозування та частоти прийому короткодіючих агоністів дофамінових рецепторів, леводопи. Пацієнти пояснюють необхідність частішого прийому таблеток суб’єктивними неприємними відчуттями, які виникають у період зниження концентрації лікарського засобу в організмі. При цьому їхня рухова активність залишається задовільною. До факторів ризику СДД належать:

• Психічні розлади. Порушення процесів вольової та емоційної регуляції підвищує ймовірність розвитку компульсивної поведінки. Пацієнти з невротичними, психопатологічними, психотичними розладами перебувають у групі підвищеного ризику.
• Наркоманія та алкоголізм. У людей із залежністю від етилового спирту наркотичних речовин вже існує дисбаланс нейромедіаторної передачі. Лікування дофаміноміметиками з великою ймовірністю спровокує залежну поведінку.
• Вік дебюту захворювання. В результаті досліджень було встановлено, що пацієнти з раннім початком хвороби Паркінсона більш схильні до СДД. Імовірно, в основі лежить зміна чутливості D2-рецепторів.

Передумовою у розвиток синдрому дофаминовой дизрегуляції служить період «вимикання» – тимчасовий проміжок, коли дію прийнятої дози ліки знизилося, а час наступного прийому ще настав. Пацієнти відчувають дисфорію – поєднання пригніченості та озлобленості, але рухова сфера ще залишається скоригованою. У спробах уникнути тяжкого емоційного стану вони приймають препарат, незважаючи на порушення схеми, призначеної лікарем.

Базовий патофізіологічний механізм – зміна дофамінергічної нейротрансмісії у головному мозку. Змінюється обмін нейромедіатора у прилеглому ядрі та у вентральному стріатумі, який є центром винагороди. Його стимуляція лежить в основі формування залежної поведінки, а саме дій, націлених на пошук стимулюючої речовини та її вживання.

Прояви синдрому дофамінової дизрегуляції обумовлені впливом дофаміноміметиків на нервову систему. Прийом високих доз препаратів призводить до перепадів емоційного стану: під час «вмикання» виникає відчуття ейфорії, радості, а в період «вимикання» ⎼ дисфорія, пригнічено-озлоблений стан. В результаті поведінка хворих змінюється відповідно до цих фаз.

Бажання уникнути дисфорії призводить до спроб збільшити частоту прийому ліків. Спочатку пацієнти намагаються домовитися з лікарями та родичами, пояснюючи свою потребу поганим емоційним станом, появою рухових порушень. Отримуючи відмову, вони самостійно, найчастіше потай, збільшують кількість прийомів препарату. Хворі починають накопичувати таблетки, робити запаси, шукати способи купівлі ліків без рецепта. Іноді знаходять аналоги, що комбінують два препарати зі схожою дією.

Відбувається наростання компульсивного прийому дофамінергічних засобів. Близькі можуть помітити підвищену тривожність, постійне занепокоєння графіком прийому ліків, нічні пробудження з метою прийняття таблеток. Найчастіше посилюються дофамінові дискінезії (мимовільні посмикування м’язів, рухи). На висоті дії чергової дози хворі відчувають ейфорію, відчувають себе невразливими та всемогутніми, недоречно веселі. При цьому вони можуть повідомляти про переживання депресії, ідеї безцільності існування.

Примусове зменшення дози призводить до рецидивів компульсивної поведінки. Хворий не розуміє шкоди, що завдається собі, байдужий до побічних ефектів препаратів. З’являється зневіра, психічна та рухова скутість, пригніченість, втома. Людина стає апатичною, втрачає здатність радіти та мотивацію до дій. Наростає агресивність, дратівливість, спалахи гніву. Нерідко з’являється сильне потовиділення, неприємні відчуття у шлунково-кишковому тракті, біль у спині.

При тривалому перебігу синдром дофамінової дизрегуляції призводить до вираженої напруженості в думках і мовлення, зниження здатності розрізняти реальність та фантазії. У пацієнтів часто з’являються думки про спроби оточуючих завдати їм шкоди. Вони звинувачують лікарів та близьких у небажанні допомогти впоратися із хворобою. Можливі епізоди патологічного ревнощів. Хворі страждають від безсоння, перебувають у стані психічного та моторного збудження. Оскільки дофамінова система включена до процесів регуляції агресії, можливі епізоди гніву з нецензурними висловлюваннями, образами, погрозами та насильством.

Хвороба Паркінсона – неврологічне захворювання, тому виявленням та лікуванням синдрому дофамінової дизрегуляції займаються лікарі-неврологи. Дане ускладнення передбачається у пацієнтів, які починають вимагати збільшення доз ліків, скаржаться на неефективність призначеної схеми прийому, намагаються перебільшити симптоми захворювання при лікарському огляді. Родичі хворих повідомляють про знайдені запаси дофаміноміметиків, про часте вживання ліків потай, у тому числі в нічний час. Іноді близькі зауважують більш виражену запальність, агресивність. Для підтвердження діагнозу проводиться опитування, під час якого підтверджуються або спростовуються наступні критерії синдрому дофамінової дизрегуляції:

1. Вимога великих доз. Хворий стверджує, що йому потрібне збільшення кількості препаратів. Він повідомляє про погіршення самопочуття, неефективність терапії. Під час огляду виявляється достатній рівень корекції рухових порушень.
2. Ігнорування побічних ефектів. Пацієнт збільшує кількість та/або частоту вживання дофамінергічних засобів, незважаючи на посилення дофамінових дискінезій, появу безсоння, надмірного психомоторного збудження. Він не слідує рекомендаціям лікаря та переконанням близьких про необхідність повернення до попередньої схеми лікування.
3. Соціальна дезадаптація. Порушується професійна діяльність, соціальне функціонування. У поведінці проявляється грубість та насильство, схильність до протизаконних дій через нездатність контролювати агресію. Звужується коло друзів, з’являються прогули роботи, сварки у ній.
4. Афективні порушення. Емоційна сфера пацієнта стає нестабільною. Розвиваються гіпоманіакальні, маніакальні та циклотимічні розлади. На піку дії дофаміноміметика переважає підвищений настрій аж до манії, а при зниженні ефекту – пригніченість, озлобленість.
5. Синдром відміни. Зменшення дози або пропуск чергового прийому дофамінергетика призводить до дисфорії, депресії, дратівливості та тривозі. Хворий стає апатичним, висловлює ідеї про суїцид, потребує чергової дози препарату.
6. Тривалість симптомів. Всі ці прояви присутні протягом 6 місяців і більше. Важливо враховувати, що хворі тривалий час можуть приховувати їхню відмінність від оточуючих.

Мета терапії – максимально знизити дозу леводопи та агоністів рецепторів дофаміну, усунути симптоми емоційних розладів та психомоторне збудження. Етіопатогенетичне лікування може бути проведене за допомогою заміни препаратів. Дофамінергічні препарати швидкої дії замінюються комбінованими протипаркінсонічними засобами з більш тривалим періодом виведення, що продовжує терапевтичний ефект та дозволяє знизити частоту прийому таблеток.

Ще один спосіб скоротити кількість дофамінергічного препарату, не знижуючи якість терапії хвороби Паркінсона – нейростимуляція підкіркових структур головного мозку. Це хірургічна процедура, що проводиться під місцевою анестезією. За допомогою високотехнологічного обладнання підкоркові структури пацієнта імплантується система електродів. Її генератор встановлюється у праву підключичну область. Стимуляція глибинних структур покращує якість життя хворих: усуває тремор, ригідність та скутість кінцівок. Це дозволяє значно скоротити обсяг медикаментозного лікування, усунути його побічні ефекти, зокрема СДР.

Завдяки розвитку методів лікування хвороби Паркінсона синдром дофамінової дизрегуляції добре піддається корекції. Чим раніше проведена його діагностика, тим менше часу та зусиль потрібно для усунення. Важливо своєчасно виявляти чинники ризику СДР, контролювати дотримання схеми терапії, призначеної неврологом. Пацієнти часто приховують поведінкові порушення, тому лікарям та родичам необхідно підтримувати довірчі відносини з ними, уважно ставиться до змін в емоційному стані.