Синдром дихальних розладів

Синдром дихальних розладів – патологічний стан новонароджених, що виникає у перші години та добу після народження внаслідок морфофункціональної незрілості легеневої тканини та дефіциту сурфактанту. Синдром дихальних розладів характеризується дихальною недостатністю різного ступеня вираженості (тахіпное, ціаноз, втягнення поступливих місць грудної клітки, участю допоміжної мускулатури в акті дихання), ознаками пригнічення ЦНС та порушення кровообігу. Синдром дихальних розладів діагностується на підставі клінічних та рентгенологічних даних, оцінки показників зрілості сурфактанту. Лікування синдрому дихальних розладів включає оксигенотерапію, інфузійну терапію, антибіотикотерапію, ендотрахеальну інстиляцію сурфактанту.

Синдром дихальних розладів (СДР) – патологія раннього неонатального періоду, зумовлена ​​структурно-функціональною незрілістю легень та пов’язаним із нею порушенням утворення сурфактанту. У зарубіжній неонатології та педіатрії термін “синдром дихальних розладів” тотожний поняттям “респіраторний дистрес-синдром”, “хвороба гіалінових мембран”, “пневмопатії”. Синдром дихальних розладів розвивається приблизно у 20% недоношених (у дітей, народжених раніше 27 тижнів гестації, – у 82-88% випадків) та 1-2% доношених новонароджених. Серед причин перинатальної смертності частку синдрому дихальних розладів доводиться, за різними даними, від 35 до 75%, що вказує на актуальність і багато в чому ще невирішеність проблеми виходжування дітей із СПЗ.

Як зазначалося, патогенез синдрому дихальних розладів у новонароджених пов’язані з незрілістю легеневої тканини і зумовленої цим недостатністю антиателектатичного чинника – сурфактанта, його неповноцінністю, інгібуванням чи підвищеним руйнуванням.

Сурфактант є поверхнево-активним ліпопротеїновим шаром, що покриває альвеолярні клітини і зменшує поверхневий натяг легень, тобто попереджує спадання стінок альвеол. Сурфактант починає синтезуватися альвеолоцитами з 25-26 тижнів внутрішньоутробного розвитку плода, проте його найбільш активне утворення відбувається з 32-34 тижнів гестації. Під дією багатьох факторів, серед яких гормональна регуляція глюкокортикоїдами (кортизолом), катехоламінами (адреналіном та норадреналіном), естрогенами, гормонами щитовидної залози, дозрівання системи сурфактанту завершується до 35-36-го тижня гестації.

Тому, чим нижчий гестаційний вік новонародженого, тим менша у нього кількість сурфактанту у легенях. У свою чергу, це призводить до спадання стінок альвеол на видиху, ателектазу, різкого зниження площі газообміну в легенях, розвитку гіпоксемії, гіперкапнії та респіраторного ацидозу. Порушення альвеолокапілярної проникності призводить до пропотівання плазми з капілярів та подальшого випадання гіаліноподібних речовин на поверхню бронхіол та альвеол, що ще більшою мірою знижує синтез сурфактанту та сприяє розвитку ателектазів легень (хвороба гіалінових мембран). Ацидоз та легенева гіпертензія підтримують збереження фетальних комунікацій (відкритого овального вікна та артеріальної протоки) – це також посилює гіпоксію, призводить до розвитку ДВС-синдрому, набряково-геморагічного синдрому, подальшого порушення утворення сурфактанту.

Ризик розвитку синдрому дихальних розладів підвищується при недоношеності, морфо-функціональній незрілості по відношенню до гестаційного віку, внутрішньоутробних інфекціях, гіпоксії плода та асфіксії новонародженого, ВВС, вадах розвитку легень, внутрішньочерепних пологових травм, багатоплідності, аспірації меконію та навколоплід .Материнськими факторами ризику розвитку синдрому дихальних розладів у новонародженого можуть служити цукровий діабет, анемія, родова кровотеча, розродження за допомогою кесаревого розтину.

На підставі етіологічного принципу розрізняють синдром дихальних розладів гіпоксичного, інфекційного, інфекційно-гіпоксичного, ендотоксичного, генетичного (при генетично обумовленій патології сурфактанту) генезу.

На підставі патологічних зрушень, що розвиваються, виділяють 3 ступеня тяжкості синдрому дихальних розладів.

• I (легкий ступінь) – Виникає у відносно зрілих дітей, які мають при народженні стан середньої тяжкості. Симптоматика розвивається лише при функціональних навантаженнях: годівлі, сповиванні, проведенні маніпуляцій. ЧД менше 72 за хв.; газовий склад крові не змінено. Стан новонародженого нормалізується протягом 3-4 днів.
• II (середньо-важкий ступінь) – дитина народжується у тяжкому стані, який нерідко вимагає проведення реанімаційних заходів. Ознаки синдрому дихальних розладів розвиваються протягом 1-2 годин після народження та зберігаються до 10 діб. Необхідність дотації кисню зазвичай відпадає на 7-8 добу життя. На тлі синдрому дихальних розладів у кожної другої дитини виникає пневмонія.
• III (важкий ступінь) – Зазвичай виникає у незрілих і глибоко недоношених дітей. Ознаки синдрому дихальних розладів (гіпоксія, апное, арефлексія, ціаноз, різке пригнічення ЦНС, порушення терморегуляції) виникають із народження. З боку серцево-судинної системи відзначається тахікардія чи брадикардія, артеріальна гіпотонія, ознаки гіпоксії міокарда на ЕКГ. Велика ймовірність смерті.

Клінічні прояви синдрому дихальних розладів зазвичай розвиваються на 1-2 добу життя новонародженого. З’являється та інтенсивно наростає тахіпное (ЧД до 60-80 за хвилину) за участю в дихальному акті допоміжної мускулатури, втягненням мечоподібного відростка грудини та міжреберій, роздмухуванням крил носа. Характерні експіраторні шуми («хрюкаючий видих»), зумовлені спазмом голосової щілини, напади апное, синюшність шкірних покривів (спочатку періоральний і акроціаноз, потім – загальний ціаноз), пінисті виділення з рота часто з домішкою крові.

У новонароджених із синдромом дихальних розладів відзначаються ознаки пригнічення ЦНС, зумовлені гіпоксією, наростання набряку мозку, схильність до внутрішньошлуночкових крововиливів. ДВЗ-синдром може проявлятися кровоточивістю з місць ін’єкцій, легеневою кровотечею і т. д. При тяжкій формі синдрому дихальних розладів стрімко розвивається гостра серцева недостатність із гепатомегалією, периферичними набряками.

Іншими ускладненнями синдрому дихальних розладів можуть бути пневмонії, пневмоторакс, емфізема легень, набряк легенів, ретинопатія недоношених, некротичний ентероколіт, ниркова недостатність, сепсис та ін. ХНЗЛ (бульозна хвороба, пневмосклероз та ін.).

У клінічній практиці для оцінки ступеня тяжкості синдрому дихальних розладів використовується шкала І. Сільвермана, де в балах (від 0 до 2-х) оцінюються наступні критерії: екскурсія грудної клітки, втягнення міжреберій на вдиху, западання грудини, роздування ніздрів, опускання підборіддя на вдо , експіраторні шуми Сумарна оцінка нижче 5 балів свідчить про легкий ступінь синдрому дихальних розладів; вище 5 – середньої, 6-9 балів – про важку і від 10 балів – про вкрай тяжкий ступінь СДР.

У діагностиці синдрому дихальних розладів вирішальне значення приділяється рентгенографії легень. Рентгенологічна картина змінюється на різні патогенетичні фази. При розсіяних ателектаз виявляється мозаїчна картина, обумовлена ​​чергуванням ділянок зниження пневматизації та здуття легеневої тканини. Для хвороби гіалінових мембран характерні «повітряна бронхограма», ретикулярно-надозна сітка. У стадії набряково-геморагічного синдрому визначається нечіткість, розмитість легеневого малюнка, потужні ателектази, що визначають картину «білої легені».

Для оцінки ступеня зрілості легеневої тканини та системи сурфактанту при синдромі дихальних розладів застосовується тест, що визначає відношення лецитину до сфінгомієліну в навколоплідних водах, трахеальному або шлунковому аспіраті; «пінний» тест з додаванням етанолу в аналізовану біологічну рідину та ін. Можливе використання цих тестів при проведенні інвазивної пренатальної діагностики – амніоцентезу, що здійснюється після 32 тижня гестації.

Стан дитини, обумовлений синдромом дихальних розладів, слід відрізняти від вродженої пневмонії, вад дихальної системи, атрезії хоан, ВВС, родової травми, вродженої діафрагмальної грижі та ін. В рамках диференціальної діагностики виконується нейросонографія, рентгенографія .

Ведення дитини із синдромом дихальних розладів здійснюється неонатологом, дитячим анестезіологом-реаніматологом із залученням у разі потреби дитячого невролога, дитячого пульмонолога, дитячого кардіолога та ін.

Дитина з синдромом дихальних розладів потребує безперервного контролю НС, ЧД, газового складу крові, КОС; моніторинг показників загального та біохімічного аналізу крові, коагулограми, ЕКГ. Для підтримки оптимальної температури тіла дитина поміщається в кувез, де йому забезпечується максимальний спокій, ШВЛ або інгаляції зволоженого кисню через носовий катетер, парентеральне харчування. Дитині періодично виконується трахеальна аспірація, вібраційний та перкуторний масаж грудної клітки.

При синдромі дихальних розладів проводиться інфузійна терапія розчином глюкози, гідрокарбонату натрію; трансфузії альбуміну та свіжозамороженої плазми; антибіотикотерапія, вітамінотерапія, діуретична терапія. Важливим складником профілактики та лікування синдрому дихальних розладів є ендотрахеальна інстиляція препаратів сурфактанту.

Наслідки синдрому дихальних розладів визначаються терміном пологів, тяжкістю дихальної недостатності, ускладненнями, що приєдналися, адекватністю проведення реанімаційних та лікувальних заходів.

У плані профілактики синдрому дихальних розладів найважливішим є попередження передчасних пологів. У разі загрози передчасних пологів необхідне проведення терапії, спрямованої на стимуляцію дозрівання легеневої тканини у плода (дексаметазон, бетаметазон, тироксин, еуфілін). Недоношеним дітям необхідно проводити ранню (у перші години після народження) замісну терапію сурфактантом.

Надалі діти, які перенесли синдром дихальних розладів, крім дільничного педіатра, мають спостерігатися дитячим неврологом, дитячим пульмонологом, дитячим офтальмологом.