СИНДРОМ ДИССЕМІНОВАНОГО Внутрішньосудинного згортання крові. гостра течія

Дисеміноване внутрішньосудинне згортання крові (ДВЗ) – набутий синдром, що спостерігається при різноманітній клінічній патології. Згідно з сучасним поданням синдром ДВС характеризується надмірною активацією системи гемостазу, яка призводить до надмірної освіти тромбіну (тром-бінемії) і прискореного внутрішньосудинного утворення фібрину з подальшою блокадою мікроциркуляції в органах-мішенях, з їх дисфункцією та дистрофічними змінами. Якщо процес супроводжується вторинною активацією фібринолізу (плазмінемія), це робить певний внесок у розвиток геморагічних проявів. Якщо процес супроводжується інгібіцією фібринолізу, це також робить свій внесок у прогресування процесу тромбоутворення з порушенням органної функції.
Патогенез гострого ДВЗ-синдрому. При переважній більшості форм гострого ДВС-синдрому головним ініціатором активації зсідання крові є тканинний тромбопластин (зовнішній шлях активації), який може надійти в системний кровотік із пошкоджених тканин при акушерській патології:
164
. емболії навколоплідними водами;
. передчасному відшаруванні нормально розташованого плану
центи;
. внутрішньоутробної загибелі плода;
. атонічну маткову кровотечу;
. тяжких гестозах.
При інших видах гострого ДВС-синдрому ініціатором активації системи гемостазу може бути дифузне пошкодження ендотелію судин, поява в кровотоку надлишку фосфоліпідів з мембран зруйнованих еритроцитів і тромбоцитів, що викликає контактну активацію тромбоцитарної ланки гемостазу . Цей механізм розвитку гострого ДВЗ має місце при:
. важкій бактеріальній та вірусній інфекціях;
кризу мікроциркуляції під час шоку будь-якої природи (геморагічного, септичного, анафілактичного, гемотрансфузійного);
імунокомплексних захворюваннях.
Як показали дослідження останніх років, посилення утворення тромбіну зумовлене активацією факторів не тільки внутрішнього шляху згортання крові, а й зовнішнього, оскільки пошкоджений ендотелій та активовані за вказаної патології моноцити стають «фабрикою» з виробництва тромбопластину. Таким чином, in vivo внутрішній та зовнішній шляхи активації зсідання крові тісно взаємопов’язані і активація одного з них при ініціації ДВС-синдрому обов’язково супроводжується активацією іншого.
Отже, основна подія в генезі гострого ДВС-синдрому – це тромбінемія, яка супроводжується накопиченням у кровотоку розчинних фібрин-мономерних комплексів, що блокують систему мікроциркуляції. У свою чергу, надмірна активація системи згортання крові з утворенням надлишку тромбіну характеризується падінням рівня тромбоцитів і факторів згортання крові, особливо фібриногену, що пояснюється споживанням їх у процесі утворення тромбів, а також недостатнім заповненням за рахунок освіти.
Активація процесу зсідання крові завжди супроводжується активацією систем згортання з метою обмеження розвитку тромбінемії. Нейтралізація активованих факторів коагуляції відбувається за рахунок природних антикоагулянтів, насамперед антитромбіну III з гепарином (Х11а, XIa, IXa, V1la, Ха та На/тромбін), протеїнів С та S (Va та Villa), які в процесі інактивації споживаються. У свою чергу, споживання інгібі-
165
торів призводить до ще більшого утворення активованих субстанцій і, таким чином, до виснаження запасу антикоагулянтів.
Утворення фібрину та мікротромбів призводить і до активації іншої системи захисту – фібринолітичної, а саме: до активації плазміногену по зовнішньому шляху (тканинний активатор плазми-ногену/t-PA) та (або) внутрішньому шляху (ХІа) з утворенням плаз-міну.
Однак, як показали експериментальні дослідження, під час максимальної активації згортання при гострому ДВС-синдромі за фібринолітичною реакцією майже негайно відбувається інгібіція фібринолізу у зв’язку з підвищенням у кровотоку рівня інгібітору активатора плазміногену 1 (PAI-1). Є й інші механізми зниження регуляції ендогенного фібринолізу. Так, фібриноліз може порушуватися за рахунок появи інгібітору фібринолізу, який активується тромбіном (thrombin-activatab1е fibrinolytic inhibitor, TAFI). Іншим антифібринолітичним механізмом є інактивація тромбіном урокіназного активатора плазміногену. Спочатку генералізації фібринолізу перешкоджають і природні інгібітори, зокрема, а2-антиплаз-мін. Але запаси інгібіторів, як і природних антикоагулянтів, швидко виснажуються. Вони споживаються у процесі нейтралізації плазміну. І чим більше утворюється плазміну, тим більше споживаються інгібітори фібринолізу. Це споживання інгібіторів призводить до неконтрольованої активації (генералізації) фібринолізу, що зрештою руйнує систему згортання крові. Продукти деградації фібриногену і фібрину, що утворюються під впливом плазміну, переповнюють кровотік і викликають ряд ефектів.
Продукти деградації фібрину та фібриногену впливають на всі ланки гемостазу — судинну, тромбоцитарну та коагуляційну. Ранні пептиди (X, Y), що вивільняються на початку процесу розщеплення, мають вазоактивну дію. Вони спричиняють порушення мікроциркуляції, транскапілярного обміну, збільшують проникність судин, що призводить до виходу формених елементів крові та білків плазми за межі судин. Крім того, ранні продукти деградації інгібують полімеризацію фібрин-мономерів, вступаючи у взаємодію з ними, завдяки чому порушується утворення функціонально повноцінного фібрину, а також надають виражену антитромбінову дію. тромбоцитів, внаслідок чого знижується їх агрегаційна активність та розвивається вторинна тромбоцитопатія. Іншою причиною тромбоцитопатії служить значна їх внутрішньосудинна
166
активація, внаслідок чого в кровотоку залишаються спустошені кров’яні платівки, що втратили у процесі секреції вміст своїх гранул. У розвиток тромбоцитопатії робить свій внесок і сам плазмін, руйнуючи на тромбоцитарній мембрані рецептори, відповідальні за агрегацію тромбоцитів. Зниження числа тромбоцитів, яке має місце при гострому ДВС-синдромі внаслідок їх споживання, у сукупності з тромбоцитопатією є найчастішою причиною спонтанних кровотеч із слизових та множинних крововиливів у шкіру у хворих із цим грізним ускладненням. Іншою причиною геморагічних проявів у хворих з гострим ДВС-синдромом є зниження факторів згортання крові, які споживаються в процесі тромбоутворення (коа-гулопатія споживання), що у свою чергу посилюється під дією плазміну, що руйнує не тільки фібриноген, але і фактори V, VIII, XIII.
Характер перебігу ДВС-синдрому (гострий або хронічний) обумовлений швидкістю надходження в кровотік субстанцій, що активують гемостаз.
Швидке, лавиноподібне надходження цих субстанцій визначає розвиток гострого ДВС-синдрому із загрозою фатальних акушерських кровотеч.
Постійний надлишок тромбіну в кровотоку з малою швидкістю його генерації без суттєвого споживання факторів згортання крові характеризує хронічний ДВС-синдром із загрозою розвитку органної недостатності (важкі гестози).