Синдром електрокардіостимулятора

Синдром електрокардіостимулятора – це комплекс симптомів, які виникають у пацієнтів з імплантованим ЕКС внаслідок несинхронного скорочення передсердь та шлуночків. Найчастіше патологія розвивається при однокамерній стимуляції шлуночків (режим VVI). Основні симптоми: переднепритомні стани, зниження толерантності до фізичних навантажень, набряки та інші ознаки серцевої недостатності. Для діагностики призначають електрокардіографію, стандартну та чресхарчоводну ехокардіографію, лабораторні дослідження крові. Лікування синдрому полягає у корекції налаштувань електрокардіостимулятора, симптоматичної медикаментозної терапії.

Термін “синдром електрокардіостимулятора” (pacemaker syndrome) вперше став використовувати японський кардіохірург T. Міцу в 1969 році. Детальний опис захворювання було запропоновано у 1991 році. У практичній кардіології також використовують синонімічні терміни: пейсмекерний синдром, АВ-десинхронізація. Дані про поширеність захворювання суперечливі: у медичній літературі зустрічаються варіанти від 5 до 80% серед усіх пацієнтів з ЕКС. У Росії щорічно імплантації ЕКС потребують близько 50 тис. осіб, що пояснює високу актуальність проблеми.

Електрокардіостимулятор (ЕКС) – пристрій, який відстежує діяльність серця та вмикається в роботу при зниженні частоти скорочень. За кількістю стимульованих камер серця апарати поділяються на однокамерні, двокамерні та трикамерні. У практичній кардіології використовується єдина номенклатура пристроїв – код ЕКС, що складається з 3-5 літер, що позначають особливості його роботи. Можливість розвитку синдрому залежить від типу функціонування приладу.

Найпоширеніший режим – VVI, при якому відбувається однокамерна шлуночкова стимуляція на вимогу. У 15-51,9% таких пацієнтів з часом діагностується пейсмекерний синдром. Патологія нерідко виникає в режимі VVIR, який схожий на попередній, але має частотну адаптацію до навантажень. При режимах AAI та AAIR (стимуляція передсердь) хвороба спостерігається рідко, при DDD та DDDR (двокамерна стимуляція) випадки захворювання не описані.

При синдромі електрокардіостимулятора спостерігається асинхронна діяльність передсердь та шлуночків, ретроградне проведення імпульсів, відсутність адаптації частоти ритму до зростання фізичного навантаження. Всі ці фактори викликають порушення послідовності збудження передсердь та шлуночків, внаслідок чого повністю роз’єднується діяльність серцевих камер. Чим довше термін роботи приладу, тим вища ймовірність порушень.

Підвищення тиску в передсердях та їх несвоєчасне скорочення стає причиною застою крові у малому колі, підвищення тиску у легеневих венах. Несинхронне скорочення шлуночків знижує серцевий викид, порушує кровопостачання головного мозку та інших життєво важливих органів. Найчастіше синдром електрокардіостимулятора супроводжується блокадою ніжки пучка Гіса, порушенням скоротливості міжшлуночкової перегородки.

Клінічна картина синдрому електрокардіостимулятора неспецифічна. Пацієнти скаржаться на задишку, епізодичне запаморочення, погану переносимість фізичних навантажень. Порушення гемодинаміки проявляється неприємною пульсацією в області шиї та живота, болями у правому підребер’ї. Іноді виникають синкопальні стани – короткочасна втрата свідомості та зниження м’язового тонусу, які завершуються повним відновленням усіх функцій організму у короткий термін.

При тривалому існуванні синдрому електрокардіостимулятора розвивається серцева застійна недостатність, основним проявом якої виступають набряки ніг. Можливий хронічний кашель без ознак респіраторної інфекції. При фізикальному огляді визначають зниження артеріального тиску, прискорений пульс слабкого наповнення, набухання шийних вен. При аускультації виявляють шум регургітації, приглушеність першого серцевого тону.

Симптоми виникають у різний час: в одних пацієнтів вони з’являються незабаром після імплантації електрокардіостимулятора, в інших через кілька років після операції. Необхідно враховувати можливість безсимптомного перебігу пейсмекерного синдрому. У таких випадках ознаки патології присутні на електрокардіограмі, проте механізми компенсації добре справляються з порушеннями ритму, тому людина не відчуває жодних симптомів, що насторожують.

Постановка діагнозу утруднена через відсутність патогномонічної симптоматики. Пейсмекерний синдром слід запідозрити у пацієнтів, які після встановлення електрокардіостимулятора страждають від прогресуючої серцевої недостатності та стійкої гіпотензії. Після виключення збоїв у роботі ЕКС, здатних викликати аналогічні прояви, проводиться розширена діагностика, до програми якої входять такі методи:

• Електрокардіографія. На ЕКГ визначаються нормальні зубці P та комплекси QRS, проте вони виникають асинхронно – передсердя та шлуночки скорочуються у власному ритмі. Найчастіше визначаються ознаки аритмій, зрідка – ретроградний зубець P. Для більш точної оцінки роботи серця показано 24-годинне холтерівське моніторування, при задовільному стані пацієнта проводять ЕКГ з пробою навантаження.
• Ехокардіографія. УЗД серця призначається з метою оцінки скоротливості міокарда, синхронності роботи різних відділів серця. За допомогою ЕхоКГ визначають показники серцевого викиду, наявність мітральної регургітації. Для детального вивчення структури клапанного апарату серця та виключення вегетацій на електроді проводиться чресхарчова ЕхоКГ.
• Лабораторні дослідження. Загальний стан здоров’я оцінюють за даними клінічного та біохімічного аналізу крові. Для діагностики серцевої недостатності визначають N-кінцевий пропептид натрійуретичного гормону. Для оцінки індивідуальних кардіоваскулярних ризиків проводять коагулограму та ліпідограму.

Диференційна діагностика

Синдром електрокардіостимулятора диференціюють з іншими кардіологічними захворюваннями, що виникають незалежно від впливу встановленого приладу. Необхідно виключити фібриляцію передсердь, АВ-блокаду, екстрасистолію та інші види аритмій, що спричиняють синкопальні стани. Зменшення серцевого викиду потребує диференціальної діагностики з кардіоміопатією, міокардитом, кардіосклерозом.

Медикаментозна терапія хвороби є малоефективною. Ліки призначаються симптоматично для корекції симптомів серцевої недостатності та інших ускладнень пейсмекерного синдрому. Основний спосіб впоратися із захворюванням – змінити режим роботи електрокардіостимулятора, щоб відновити синхронність у роботі передсердь та шлуночків. Рекомендовано перехід на фізіологічні режими DDD, DDI, VDD.

Якщо частота пульсу без стимуляції перевищує 50 ударів на хвилину, в налаштуваннях апарата збільшують гістерезис – час очікування приладом серцевих скорочень пацієнта. У такому режимі апарат працює “на підстрахування” і не забиває природний ритм серця. Також рекомендовано перехід на частотноадаптивну стимуляцію, щоб забезпечити хороше кровопостачання під час фізичної активності.

Синдром електрокардіостимулятора підлягає успішній корекції при своєчасній діагностиці. Якщо проблему вчасно не розпізнали, є ймовірність розвитку тахіаритмії та серцевої недостатності, яка погіршує якість життя хворого, посилює перебіг основного захворювання. Для профілактики пейсмекерного синдрому необхідно раціонально підбирати режим стимуляції, проводити регулярні кардіологічні огляди та реєстрацію ЕКГ у людей із штучним водієм ритму.