Синдром еутиреоїдної патології

Синдром еутиреоїдної патології – це зміна рівня тиреоїдних гормонів, не пов’язана із захворюванням щитовидної залози. Зустрічається у кількох варіантах: зниження Т3, зниження Т3 та Т4, підвищення Т3 та Т4, зниження або підвищення ТТГ. Симптоми дисфункції ЩЗ у своїй відсутні. Для діагностики еутиреоїдного синдрому проводять ехографію щитовидної залози, дослідження тиреоїдного статусу. Призначення замісного гормонального лікування здебільшого вважається недоцільним. Рівень гормонів ЩЗ нормалізується після лікування основного захворювання.

Еутиреоїдний патологічний синдром має кілька альтернативних назв: синдром нетиреоїдних захворювань, синдром псевдодисфункції щитовидної залози, синдром еутиреоїдної слабкості. Він розвивається і натомість важких соматичних патологій за відсутності органічного ураження ЩЗ. Синдром вивчається з 1968 р., коли вперше у спортсменів виявили коливання тиреоїдних гормонів, не пов’язані з дисфункцією ЩЗ або гіпофіза. Залежно від причини частота синдрому еутиреоїдної патології (СЕП) варіює від 10 до 65%.

Еутиреоїдний синдром являє собою соматогенно обумовлені зміни концентрації тиреоїдного та тиреотропного гормону (ТТГ) за відсутності первинного ураження ендокринних залоз. При СЕП порушується метаболізм та транспорт гормонів ЩЗ, а також регуляція їхньої секреції. Причинами цього феномену виступають такі стани:

• Тяжкі захворювання. Псевдодисфункція ЩЗ може розвиватися при патологіях ШКТ (виразка шлунка, НЯК, функціональна диспепсія, СРК), легенях (пневмонія, ХОЗЛ, туберкульоз), серця та судин (інфаркт міокарда, ХСН, інсульт), суглобів (ревматоїдний артрит) термінальна ХНН), ендокринопатіях (ЦД 1 та 2 типів) та ін. Описані випадки еутиреоїдного синдрому при інфекціях (вірусних гепатитах, СНІДі, сепсисі). СЕП виникає при спадковому еритроцитозі, гестозі у вагітних.
• Лікарська інтоксикація. Тиреоїдний статус може змінюватись під впливом лікарських препаратів: кортикостероїдів, аміодарону, саліцилатів, антикоагулянтів, діуретиків, естрогенів, препаратів літію. Відомі випадки СЕП, спричинені введенням йодовмісних рентгеноконтрастних препаратів.
• Травми та стреси. Провокувати еутиреоїдний синдром здатні тяжкі черепно-мозкові травми, крововтрата, масивні опіки, переохолодження, зневоднення, голодування. У низці досліджень вказується на роль важких фізичних навантажень у професійних спортсменів, психоемоційного стресу, ПТСР, опромінення пухлин голови та шиї у виникненні СЕП.

У групі ризику розвитку синдрому еутиреоїдної слабкості знаходяться недоношені діти, пацієнти ОРИТ, хворі на гемодіаліз, онкологічні пацієнти.

Порушення дейодування

Механізм, що лежить в основі еутиреоїдного синдрому, залишається маловивченим, однак із цього приводу існує кілька теорій. Одна з них виходить з того, що трансформація Т4 в Т3 у тканинах-мішенях при нетиреоїдних захворюваннях порушується внаслідок зниження активності ферментів дейодиназ йодтиронінів 1-го (D1), 2-го (D2) та 3-го типів (D3). D1 шляхом дейодування сприяє перетворенню Т4 на активний Т3 або зворотний Т3 (rT3). D2 регулює внутрішньоклітинний рівень біологічно активного Т3 та його взаємодію з рецепторами у тканинах-мішенях. D3 виробляє зворотний T3 з T4.

Баланс дейодиназ йодтиронінів вкрай важливий підтримки нормального тиреоїдного статусу. При різних критичних станах рівні D1 та D2, як правило, знижуються, а рівень D3 підвищується. Це викликає зниження Т4 та зростання rT3.

Порушення ГГТ-регуляції

Інший механізм еутиреоїдного синдрому пов’язаний з порушенням регуляції гормонів ЩЗ по лінії гіпоталамо-гіпофізарно-тиреоїдної системи (ГГТС). Відомо, що ГГТС відіграє важливу роль в адаптації організму у відповідь на стрес та екстремальні впливи зовнішнього середовища. Тиреотропін-рилізинг-гормон гіпоталамуса (тіроліберин, ТРГ) активізує синтез тиреотропного гормону передньою часткою гіпофіза, а ТТГ стимулює секрецію тироксину клітинами ЩЗ. Йодтироніни у свою чергу шляхом негативного зворотного зв’язку пригнічують синтез ТТГ.

У разі короткострокового стресу серотонін блокує синтез ТРГ і ТТГ, а норадреналін – стимулює. При цьому йодтироніни пригнічують вироблення серотоніну та норадреналіну. При тривалій стресовій ситуації підвищується секреція АКТГ та кортизолу, що спричиняє зниження вироблення тироксину.

Дисбаланс цитокінів

Одна з теорій пов’язує еутиреоїдний синдром із збільшенням рівня цитокінів у відповідь на запалення. Доведено, що при СЕП підвищується вироблення інтерлейкінів 1, 6, 8, ФНП-альфа, знижується синтез протизапального ІЛ-10. При цьому чим вищий вміст прозапальних цитокінів у сироватці крові, тим нижчий рівень Т3.

Інші механізми

Крім перерахованих, існують інші механізми, що пояснюють виникнення еутиреоїдного синдрому у тих чи інших випадках:

• зміна експресії рецепторів тиреоїдних гормонів при різних станах (підвищення при хронічній нирковій недостатності, зниження – при травмах, сепсисі);
• зміна концентрації білків-переносників гормонів ЩЗ, у т. ч. зниження рівня тироксин-зв’язуючого глобуліну;
• СЕП – нормальна адаптивна реакція організму, що дозволяє оптимізувати метаболічні процеси в екстремальних умовах (наприклад, голодування).

Залежно від рівня тиреоїдного та тиреотропного гормону в клінічній ендокринології розрізняють чотири типи еутиреоїдного синдрому:

• 1 тип (синдром низького Т3). Зазначається ізольоване зниження Т3 заг. на 60%, Т3 св. – На 40%. Продукція Т4 та ТТГ залишається в межах норми. Цей варіант СЕП пов’язані з порушенням процесів дейодирования. Зустрічається при кетоацидоз, ОЛЖН, ХСН, ендотоксикозі та ін.
• 2 тип (синдром низького Т4). Характеризується одночасним зниженням як тироксину (Т4), так і трийодтироніну (Т3). Зумовлений порушенням зв’язування гормонів ЩЗ. Прогностично найнесприятливіший варіант. Часто виявляється при термінальній хронічній нирковій недостатності.
• 3 тип (синдром високого Т4). Супроводжується підвищенням Т4 заг. та Т3 зр. Зустрічається у хворих із патологією печінки, легеневим туберкульозом, внаслідок прийому ЛЗ.
• 4 тип (синдром аномалій ТТГ). Зустрічається у двох варіантах: зниження тиреотропіну (підтип 4А) та підвищення тиреотропіну (підтип 4Б). Відображають реакцію гіпофіза на стресову для організму ситуацію (інфаркт міокарда, пневмонія). Можуть зустрічатися ізольовано чи послідовно змінювати одне одного.

Еутиреоїдний синдром немає клінічних проявів. Ознаки дисфункції ЩЗ (гіпотиреоз, тиреотоксикоз) відсутні. Тиреоїдний статус відповідає еутиреозу. На перший план виходять симптоми тяжкого системного захворювання: гострого коронарного синдрому, інфекції, травми, голодування, стану після хірургічного втручання тощо.

Гормональний рівень нормалізується у міру вирішення причинного захворювання. Може знадобитися від кількох тижнів до кількох місяців, щоб рівень тиреоїдних гормонів повернувся до норми. При цьому важливо пам’ятати, що прогноз основної патології залежить від концентрації тиреоїдних гормонів.

Основною метою діагностики є диференціація еутиреоїдного синдрому від справжньої дисфункції ЩЗ та гіпофізу. Для цього пацієнти з відхиленнями у вмісті тиреоїдних гормонів повинні бути проконсультовані лікарем-ендокринологом та обстежені за такою схемою:

• Аналіз гормонального статусу Всім хворим досліджують рівні ТТГ, загальної та вільної фракцій Т3 та Т4, T-Uptake, титр Ат до ТПО. Залежно від отриманих значень визначають тип та тяжкість еутиреоїдного синдрому. Також може знадобитися дослідження інтерлейкінового статусу, рівня гонадотропінів, АКТГ, кортизолу.
• УЗД щитовидної залози. Ехографія дозволяє визначити розміри ЩЗ, виявити відсутність чи наявність органічних тиреопатій (вузлових, кістозних утворень, кальцинатів, дифузних змін).

Диференційна діагностика

З сукупності отриманих даних (лабораторних, інструментальних) проводиться диференціальна діагностика нетиреоїдної і тиреоїдної патології. Діагнозами виключення при змінених значеннях тиреоїдних та тиреотропних гормонів є:

• гіпертиреоз, пов’язаний з дифузним або вузловим токсичним зобом, підгострим тиреоїдитом та ін;
• гіпотиреоз, спричинений йододефіцитом, гіпоплазією ЩЗ, аутоімунним тиреоїдитом, гіпопітуїтаризмом та ін.

Ставлення клініцистів до необхідності медикаментозної корекції тиреоїдного дисбалансу при СЕП є неоднозначним. Більшість досліджень демонструють відсутність позитивного ефекту від призначення препаратів тиреоїдних гормонів та тиреостатиків. Вважається, що основні зусилля мають бути спрямовані на терапію основного захворювання.

Тим не менш, є дані про сприятливі результати застосування препаратів левотироксину та трийодтироніну при еутиреоїдному синдромі у пацієнтів з хронічною серцевою недостатністю. Ймовірно, що рішення про доцільність замісної гормональної терапії має прийматися індивідуально у кожному клінічному випадку з урахуванням багатьох факторів.

Еутиреоїдний синдром виникає при тяжких нетиреоїдних патологіях, що призводять до функціональних зрушень у синтезі та метаболізмі гормонів ЩЗ. Сам по собі СЕП не несе загрози для здоров’я, проте є важливим прогностичним фактором перебігу та результату фонового захворювання: чим воно важче, тим важливіший тиреоїдний дисбаланс. Найбільш несприятливим вважається 2-й тип тиреоїдної псевдодисфункції.

Для усунення гормональних зрушень потрібний перегляд лікарської терапії, інтенсивне лікування причинної патології, усунення стресових факторів. Пацієнтам із виявленим еутиреоїдним синдромом показаний періодичний контроль гормональних показників аж до їхньої нормалізації.