Синдром гіпергальмування яєчників

Синдром гіпергальмування яєчників – це форма вторинної аменореї, яка пов’язана з тривалим пригніченням гонадотропної функції гіпофіза, що виникає на фоні прийому КЗК. Симптоми характерні для жінок репродуктивного віку, які тривалий час використовували для запобігання вагітності комбіновані оральні контрацептиви. Після закінчення прийому овуляторний цикл тривалий час не відновлюється, менструації відсутні. При діагностиці синдрому гіперторможення спираються на дані анамнезу, лабораторне дослідження рівня гормонів та УЗД органів малого тазу. Лікування часто не потрібне, за показаннями призначається гормональна стимуляція.

Синдром гіперторможення гонадотропної функції гіпофіза при прийомі КЗК зустрічається в 0,7% випадків, прямої залежності від тривалості використання препаратів не встановлено. Частота аменореї, викликаної прийомом оральних контрацептивів, вище, ніж в інших жінок, які використовують цей метод запобігання. Гіперторможення яєчників проявляється за наявності схильності та генетично обумовленої недостатньої секреції гонадотропін-рилізинг гормонів. Найчастіше патологія зустрічається у жінок із різними гормональними відхиленнями в анамнезі, які вказують на нестабільне функціонування гіпоталамо-гіпофізарно-яєчникової осі.

Гіперторможення яєчників найчастіше розвивається при використанні КОК 2-го покоління, що містять етинілестрадіол та левоноргестрел у великих дозах. Також ятрогенна аменорея, пов’язана з пригніченням функції яєчників, виникає при лікуванні гестагенними препаратами (норетистерон, медроксипрогестерон), похідними андрогенів, агоністами гонадотропін-рилізинг гормону. Причини гіперторможення пов’язують із такими особливостями:

• Преморбідний фон. Для жінок з гіперторможенням характерно пізніше менархе, тривале становлення менструального циклу у підлітковому віці, дисфункція яєчників. Іноді пацієнток турбують мізерні місячні. Використання КОК нав’язує нормальний цикл і маскує наявні проблеми.
• Інфекції. Перенесені ГРВІ, інфекційні захворювання нервової системи, статевих органів у період становлення менструації порушують роботу гіпоталамуса та гіпофіза, знижують сприйнятливість яєчників до гормонального впливу та стають причиною гіпергальмування у дорослому віці.
• Лікарські засоби. Високий ризик вторинної аменореї та гіперторможення у зв’язку з прийомом КОК відзначається у жінок, які проходять лікування резерпіном, похідними фенотіазину, які вживають наркотичні засоби. Їхні ефекти реалізуються через зниження вмісту в нейронах головного мозку дофаміну, серотоніну та інших нейромедіаторів.
• Гіперпролактинемія. Гіперторможення яєчників є наслідком виснаження запасів катехоламінів та природної блокади гонадотропінів. Відбувається розгальмовування вироблення пролактину та пригнічення функції яєчників, що супроводжується зниженням фолікулостимулюючого гормону в крові.
• Ендокринні патології. Дисфункція кіркової речовини надниркових залоз призводить до збільшення в крові тестостерону, дигідроепіандростерону, а в сечі наростає кількість 17-кетостероїдів. Гіперторможення яєчників спостерігається при гіпотиреозі, аутоімунному тиреоїдиті.

Механізм контрацептивної дії КОК пов’язаний з придушенням овуляції за рахунок зниження вироблення гонадотропінів та рилізинг-гормонів. Також при тривалому прийомі гормонів відбувається зменшення товщини ендометрію. Гіперторможення яєчників розвивається як наслідок порушення ритму та синхронності викидів гонадотропінів. Дослідження показують, що у 23% жінок із аменореєю спостерігається виснаження запасів катехоламінів, блокада секреції люліберину. Це перестає стримувати викиди пролактину. Тому при відміні КОК у деяких пацієнток виникає гіперпролактинемія, яка клінічно проявляється галактореєю.

Гіперторможення яєчників може виявлятися у двох формах залежно від вираженості синдрому та реакції на гормональну терапію. Як тест жінки призначаються в циклічному режимі гестагени з 5 по 25 день менструального циклу, також можливе проведення проб з комбінацією естрогенів з прогестинами. Реакція вказує на один із наступних типів гіпергальмування:

• Неповне гіпергальмування. При призначенні гормонів виникає менструальноподібна реакція, що мажуть виділення зі статевих шляхів. Але за результатами УЗД не спостерігається дозрівання фолікулів чи інші ознаки овуляції.
• Повне гіпергальмування. Ендометрій не реагує на призначення гестагенів чи циклічну терапію естрогенами у комбінації з прогестинами. Цей тип пов’язують із поєднанням патології гіпоталамо-гіпофізарної системи та матки.

Скасування гормонального засобу призводить до розвитку менструальноподібної кровотечі. Якщо жінка не продовжує прийом препарату після 7-денної перерви, наступного циклу менструація не починається. Вона може бути відсутня кілька місяців. При цьому немає вегетативних симптомів, нервово-психічних порушень, спричинених нестачею естрогенів. Іноді спостерігається сухість піхви, що супроводжується болем під час статевого акту. Овуляції не відбувається, тому настання вагітності неможливе.

Лікування необхідно розпочинати, якщо менструальний цикл самостійно не відновлюється за 3 місяці після закінчення курсу прийому контрацептивів, інакше гіперторможення набуває стійкої форми, яка резистентна до призначення гормональної терапії. Ускладненням стає стійке вторинне безпліддя, лікування якого неможливо застосувати методи допоміжних репродуктивних технологій через відсутність дозрівання власних яйцеклітин.

Після закінчення прийому комбінованих оральних контрацептивів менструальний цикл у нормі відновлюється відразу, але іноді можлива аменорея протягом 2-3 місяців. Якщо симптоми не зникли, необхідно звернутися до лікаря-гінеколога, за потреби може бути призначена консультація ендокринолога, нейрохірурга. Використовуються такі методи діагностики:

• Гінекологічний огляд. Слизова оболонка піхви, шийка матки не змінена. Може спостерігатися сухість, відсутність слизу. Тріщини біля входу у піхву виникають як наслідок статевого акту без лубриканта. При бімануальному дослідженні об’єм матки трохи менший за норму, яєчники безболісні, їх розмір не змінений.
• УЗД малого тазу. Наголошується нормальний розмір матки або її невелика гіпоплазія, товщина ендометрію знижена до 5-6 мм. Розмір яєчників відповідає нормі, з їхньої поверхні візуалізуються множинні фолікули діаметром 8-10 мм. Інші патологічні симптоми відсутні.
• Лабораторна діагностика. У крові відзначається зниження рівня ФСГ та ЛГ. Естрадіол відповідає нижній межі вікової норми. Часто відзначається підвищення пролактину, іноді – тестостерону, дигідроепіандростендіону (ДЕА) у крові. Біохімічні зміни не характерні.
• КТ або рентгенографія черепа. Досліджується розмір турецького сідла, яке може бути зменшено. Цей стан характерний для істинної гіпофункції гіпофіза, не пов’язаної з гіпергальмуванням яєчників прийому КОК. Збільшення турецького сідла на тлі гіперпролактинемії може бути показником пролактиноми.

Для лікування цього стану госпіталізація у відділення гінекології не потрібна. Менструації з’являються спонтанно протягом 3 місяців без спеціального лікування. Якщо цього немає, проводиться консервативна терапія гормональними засобами, мета якої – відновлення овуляторних циклів.

• Гестагени. Для стимуляції менструації призначаються протягом 10 днів із 15 дня циклу. Після відміни препарату настає менструальноподібна кровотеча. Використовуються пероральні форми дидрогестерону, натуральний мікронізований прогестерон або масляний розчин (у цьому випадку роблять 3-5 ін’єкцій).
• Антиестрогени. Застосовується кломіфен цитрат у таблетках із 3 по 7 або з 5 по 9 день. Рекомендується призначати після циклу індукованого гестагенами. Обов’язковий УЗД-контроль дозрівання фолікулів. Для відновлення менструації потрібно 3-4 курси стимуляції фолікулогенезу та овуляції.
• Агоністи дофамінових рецепторів. При підвищеній концентрації пролактину для його зниження призначається бромокриптин або каберголін. Дозування підбирається індивідуально, починаючи з мінімального, поступово збільшується кожні 2-3 дні. Після відновлення циклу зниження дози також проводиться поступово.

Гіперторможення яєчників відбувається самостійно або під впливом лікування і зазвичай не позначається на репродуктивній функції. Більшість жінок фертильність після прийому оральних контрацептивів відновлюється протягом року. Профілактика гіперторможення полягає у ретельному обстеженні перед вибором методу контрацепції, використанні сучасних препаратів із мінімальними дозуваннями гормонів.

Для підтримки роботи системи гіпофіз-гіпоталамус потрібно уникати стресів, важких фізичних навантажень, дотримуватись режиму дня та раціонально харчуватися. Негативно на функціонуванні гіпофіза позначається відсутність нічного сну, розумові навантаження, тому жінкам із схильністю до патології не рекомендуються нічні чергування.