Синдром Гітельмана

Синдром Гітельмана – це спадкове захворювання, яке вражає нирки та проявляється порушеннями електролітного обміну. Хвороба виникає при змінах у послідовності гена SLC12A3, що передається за аутосомно-рецесивним типом. Основні симптоми: артеріальна гіпотонія, спазми та посмикування м’язів, схильність до вживання надмірної кількості кухонної солі. Діагностика містить біохімічний аналіз крові, дослідження сечі, специфічний генетичний тест. Для лікування призначають довічний прийом добавок з електролітами та дієту з підвищеним вмістом солі, щоб контролювати водно-електролітний баланс.

Захворювання названо на честь американського лікаря Х. Дж. Гітельмана, який у 1966 році описав типові клінічні прояви у трьох пацієнтів. Через 30 років було розшифровано генетичну мутацію, яка лежить в основі патологічних змін. Частота синдрому Гітельмана не перевищує 2,5 випадки на 100 тис. населення, найбільша поширеність захворювання реєструється в країнах Азії. За симптоматикою патологія схожа на синдром Барттера, але протікає у легшій формі та має сприятливий прогноз.

Синдром Гітельмана розвивається при мутації в гені SLC12A3, що знаходиться на короткому плечі 16-ї хромосоми. На сьогодні відомо понад 150 варіантів генних аномалій, асоційованих із цим захворюванням. Більш ніж у 53% випадків зустрічаються міссенс-мутації, при яких змінена ділянка гена починає кодувати іншу амінокислоту. Випадки, що залишилися, припадають на синонімічні та нонсенс-мутації.

Захворювання успадковується за аутосомно-рецесивним механізмом. Для розвитку синдрому Гітельмана пацієнт повинен отримати по одному мутантному гену SLC12A3 від кожного з батьків, що пояснює рідкість цієї хвороби. Імовірність народження хворої дитини у подружжя, яке є носієм аномалії, становить 25%, незалежно від статі. Ризик того, що майбутня дитина буде носієм одного мутантного алелю, але не захворіє, становить 50%.

Ген SLC12A3 відповідає за роботу натрій-хлоркотранспортера, який регулює виділення електролітів із сечею. Цей білок знаходиться в термінальному відділі нефрону – дистальному звивистому канальці, де відбувається реабсорбція різних речовин для утворення вторинної сечі. При синдромі Гітельмана порушується зворотне всмоктування хлориду натрію, через що солі в надмірній кількості виділяються з організму сечовивідними шляхами.

Розлад електролітного обміну та зниження артеріального тиску призводить до посиленого вироблення реніну та альдостерону в нирках. Під дією цих біоактивних речовин збільшується виділення іонів калію та водню із сечею. При синдромі Гітельмана зменшується вміст магнію, що пояснюється порушенням роботи іонних каналів на тлі гіпокаліємії. Також у крові збільшується кількість бікарбонату, розвивається метаболічний алкалоз.

Більшість випадків захворювання проявляються у підлітковому та дорослому віці. Описані поодинокі епізоди маніфестації у дошкільному та молодшому шкільному віці. При добрій компенсації електролітних порушень синдром Гітельмана тривалий час протікає безсимптомно і виявляється лише при плановій здачі аналізів крові та сечі під час диспансеризації, обстеження з приводу інших скарг.

Клінічні прояви зумовлені електролітними розладами. Втрата натрію та зневоднення викликають артеріальну гіпотонію, яка пов’язана з підвищеною стомлюваністю, періодичними запамороченнями, поганою переносимістю задушливих приміщень та фізичних навантажень. Найчастіше при синдромі Гітельмана виникає незрозуміла потяг до солоної їжі, оскільки таким чином вдається частково компенсувати дефіцит електролітів.

Періодично бувають епізоди підвищення температури, блювання, болю у животі. Багато пацієнтів сприймають такі симптоми, як ознаки отруєння, тому не звертаються до лікаря. Також характерна м’язова слабкість, спазми та судоми в руках та ногах (тетанія), парестезії в області обличчя. Порушення обміну кальцію проявляється хондрокальцинозом, унаслідок чого виникають болі, припухлість та обмеження рухливості у різних групах суглобів.

Синдром Гітельмана має доброякісний перебіг. Незважаючи на тубулопатію, у пацієнтів не розвивається хронічна ниркова недостатність. У медичній літературі описані випадки синдрому подовженого інтервалу QT та раптової зупинки серця, спричиненої важким дисбалансом електролітів. Якщо захворювання проявляється у дитячому віці, можлива помірна затримка зростання. Дефіцит магнію може спричиняти депресію, тривожні розлади.

Зважаючи на неспецифічність клінічних симптомів, більшість пацієнтів спочатку потрапляють на консультацію терапевта, після чого їх направляють на дообстеження до нефролога та лікаря-генетика. При фізикальному огляді визначають м’язову слабість, під час аускультації серця можливі функціональні шуми. Обов’язково проводять пальпацію живота та попереку в області проекції нирок. Для діагностики синдрому Гітельмана використовуються:

• Аналізи крові. У результатах біохімічного дослідження крові визначаються патогномонічні ознаки патології: гіпокаліємія, гіпомагніємія, метаболічний алкалоз. Обов’язково виконують аналіз на альдостерон та ренін – синдром Гітельмана характеризується підвищенням обох показників.
• Аналізи сечі. За допомогою дослідження виявляють високий рівень хлоридів, натрію та калію, а концентрація кальцію навпаки знижена, що вказує на недостатню екскрецію цього мікроелементу із сечею. Щільність та інші біохімічні показники сечі в межах норми, завдяки чому вдається виключити поширені ниркові захворювання.
• Генетична діагностика. Консультація генетика та дослідження гена SLC12A3 на наявність мутацій – основний спосіб підтвердження діагнозу. При виявленні синдрому Гітельмана близьким родичам рекомендують пройти скринінгове обстеження, оскільки є ймовірність безсимптомного перебігу хвороби.
• Інструментальні методи. З урахуванням підвищеного ризику розвитку аритмій пацієнтам призначають базове кардіологічне обстеження: ЕКГ у 12 відведеннях, УЗД серця, холтерівське моніторування серцевого ритму при виявленні відхилень на електрокардіограмі. Для оцінки стану нирок проводиться ультразвукове дослідження, за показаннями призначають екскреторну урографію.

Диференційна діагностика

Захворювання диференціюють із синдромом Барттера, для якого характерна сильна спрага, поліурія, виражені ознаки зневоднення та нормальний рівень магнію в крові. Виключають первинний альдостеронізм, який відрізняється зниженою активністю реніну та підвищеним рівнем натрію у плазмі крові. За наявності психічних симптомів, що насторожують, можна запідозрити зловживання проносними і сечогінними, часте викликання блювання.

Етіотропне лікування захворювання неможливе через його генетичну природу. Для поліпшення стану хворих та профілактики ускладнень призначаються підтримувальні заходи. Основне їх – замісна терапія електролітними добавками. Використовуються ліки з хлоридом калію, лактатом, аспартатом або магнію хлоридом. При вираженій тетанії сольові розчини внутрішньовенно вводяться до нормалізації стану пацієнта.

Якщо прийом препаратів калію та магнію не дозволяє досягти нормальних біохімічних показників крові, додатково застосовують калійзберігаючі діуретики. Ліки усувають гіпокаліємію та негативні клінічні прояви, які вона викликає. Пацієнтам рекомендується раціон з підвищеним вмістом натрію (більше 5 г солі на день) та калію, який у великих кількостях міститься в овочах та зелені, бобових культурах, бананах та сухофруктах.

При своєчасній діагностиці та грамотному доборі препаратів синдром Гітельмана успішно піддається лікуванню. Він не впливає на тривалість та якість життя, вкрай рідко викликає серйозні ускладнення. Профілактика захворювання передбачає генетичне консультування подружніх пар, які планують вагітність, за наявності обтяженого сімейного анамнезу. Зважаючи на рідкість і доброякісність синдрому, пренатальний скринінг не проводиться.