Синдром Гудпасчера

Синдром Гудпасчера – аутоімунна патологія, що характеризується утворенням аутоантитіл до базальних мембран ниркових клубочків та легеневих альвеол. Клінічно синдром Гудпасчера проявляється рецидивуючими легеневими кровотечами, прогресуючим гломерулонефритом та нирковою недостатністю. Діагноз синдрому Гудпасчера підтверджується виявленням антитіл до базальної мембрани клубочків (Anti GBM), даними біопсії нирок та легень, рентгенологічного дослідження легень. Лікування синдрому Гудпасчера включає імуносупресивну терапію (глюкокортикостероїди, цитостатики), плазмаферез, за ​​показаннями – гемодіаліз, трансплантацію нирок.

Синдром Гудпасчера – імунно-запальне ураження капілярів нирок та легень, що протікає з розвитком гломерулонефриту та геморагічного пневмоніту. Вперше ознаки даної патології були описані 1919 р. американським патофізіологом Е.У. Гудпасчер, за що хвороба і була названа його ім’ям. У ревматології синдром Гудпасчера відноситься до системних васкулітів і нерідко позначається як “геморагічний легенево-нирковий синдром”, “геморагічна пневмонія з гломерулонефритом”, “ідіопатичний гемосидероз легень з нефритом”. Частота розвитку синдрому Гудпасчера становить один випадок на 1 млн. населення. Відзначається два вікові піки захворюваності – у 20-30 років та 50-60 років; хворіють переважно чоловіки. За відсутності лікування синдрому Гудпасчера летальність серед пацієнтів сягає 75-90%.

Етіологічні механізми захворювання достовірно не визначено. Клінічні спостереження вказують на зв’язок розвитку синдрому Гудпасчера з перенесеною вірусною інфекцією (грипом, вірусним гепатитом А та ін.), прийомом лікарських препаратів (карбімазолу, пеніциламіну), виробничими шкідливістю (вдиханням пари органічних розчинників, лаків, бензину), переохолодженням, курей. Відзначено генетичну схильність до даного синдрому у осіб-носіїв HLA-DRwl5, HLA-DR4 та HLA-DRB1 алелей. Описано сімейні випадки синдрому Гудпасчера.

Під впливом того чи іншого етіологічного фактора, внаслідок зміни толерантності імунної системи, в організмі починається вироблення аутоантитіл до базальних мембран легеневих альвеол та ниркових клубочків. Передбачається, що в ролі аутоантигену виступає структурний компонент а-3 ланцюга колагену IV типу, що присутня в базальних мембранах легеневих та ниркових капілярів. Сформовані антитіла (GВМ-антитіла) у присутності С3-комплементу зв’язуються з антигенами; імунні комплекси, що утворилися, відкладаються вздовж базальних мембран, індукуючи імуно-запальне ураження ниркових клубочків (гломерулонефрит) і альвеол (альвеоліт). У розвитку аутоімунного запалення велика роль належить активації клітинних елементів (Т-лімфоцитів, ендотеліоцитів, моноцитів, альвеолярних макрофагів, поліморфноядерних лейкоцитів), цитокінів (інсуліноподібного, тромбоцитарного факторів росту, факторів росту, тичних ферментів та інших факторів, що ушкоджують ниркову та легеневу тканину.

Патоморфологічними субстратами синдрому Гудпасчера є геморагічний некротизуючий альвеоліт і нефрозонефрит. При гістологічному дослідженні ниркової тканини виявляється проліферативно-мембранозний, проліферативний або некротизуючий гломерулонефрит, склероз клубочків та фіброз ниркової паренхіми. Морфологічне дослідження легеневої тканини виявляє капілярит міжальвеолярних перегородок, легеневі інфільтрати, гемосидероз, пневмосклероз.

Виділяють три варіанти клінічного перебігу синдрому Гудпасчера: злоякісний, помірний та повільний. Для злоякісної течії характерні рецидивна геморагічна пневмонія та стрімко прогресуючий гломерулонефрит. При другому типі легенево-нирковий синдром розвивається повільніше і виражений помірно. При третьому варіанті синдрому Гудпасчера переважають явища гломерулонефриту та ХНН; легеневі прояви розвиваються пізно.

Злоякісний варіант синдрому Гудпасчера дебютує легеневою кровотечею та гострою нирковою недостатністю, що вимагають проведення інтенсивної терапії (усунення водно-електролітних порушень, відшкодування крововтрати, інгаляцій кисню, ШВЛ, гемодіалізу або перитонеального діалізу). В інших випадках захворювання може починатися із загальних симптомів: субфебрилітету, нездужання, схуднення. Іноді появі скарг передує перенесена ГРВІ. Зі специфічних симптомів зазвичай першими розвиваються ознаки ураження легень – кашель, прогресуюча задишка, ціаноз, біль у грудній клітці, рецидивне кровохаркання або легеневе кровотеча. Поразка легень при синдромі Гудпасчера нерідко ускладнюється серцевою астмою та набряком легень.

Незабаром до легенів додається ниркова симптоматика: гематурія, олігурія, периферичні набряки, артеріальна гіпертензія. У 10-15% пацієнтів синдром Гудпасчера маніфестує із клінічних ознак гломерулонефриту. У багатьох випадках перебіг захворювання супроводжується міалгіями, артралгіями, геморагіями шкіри та слизових оболонок, інтраретинальними крововиливами, перикардитами.

При огляді пацієнтів із синдромом Гудпасчера привертає увагу блідість шкірних покривів, пастозність або набряки обличчя. У легенях вислуховуються сухі та вологі хрипи, кількість яких збільшується в момент кровохаркання та після нього. У загальному аналізі крові виявляється гіпохромна анемія, анізоцитоз, пойкілоцитоз, лейкоцитоз, різке збільшення ШОЕ. Для загального аналізу сечі характерна протеїнурія, циліндрурія, еритроцитурія; проба по Зимницькому виявляє ізогіпостенурію. У біохімічному аналізі крові визначається наростання рівня креатиніну, сечовини, серомукоїду; зниження концентрації заліза. Для синдрому Гудпасчера типове виявлення великої кількості еритроцитів, сидерофагів та гемосидерину у загальному аналізі мокротиння.

Найбільш чутливим та специфічним методом діагностики синдрому Гудпасчера є визначення антитіл до базальної мембрани клубочків (Anti-GBM) за допомогою ІФА або РІА. На рентгенограмах легень виявляються множинні осередкові тіні. Морфологічне підтвердження синдрому Гудпасчера ґрунтується на даних біопсії легень та нирок. Допоміжне значення мають результати інструментальної діагностики: спірометрія, УЗД нирок, ЕКГ, ЕхоКГ.

У рамках проведення діагностичних заходів необхідно виключити рак легень, туберкульоз, бронхоектази, ідіопатичний гемосидероз легень, системний червоний вовчак, вузликовий періартеріїт, геморагічний васкуліт, синдром Черджа-Строс, гранулематоз Вегенера, мікроскопічний поліангііт, кріоглобулінем. Діагностика та лікування синдрому Гудпасчера мають проводитися спільними зусиллями фахівців – ревматологів, пульмонологів, нефрологів.

У гострому періоді синдрому Гудпасчера показано призначення пульс-терапії метилпреднізолоном або комбінованої пульс-терапії (метилпреднізолон+циклофосфан) з подальшим переведенням на підтримуючу терапію після досягнення клініко-лабораторної та рентгенологічної ремісії. З метою елімінації циркулюючих імунних комплексів проводиться плазмаферез. Симптоматична терапія синдрому Гудпасчера включає переливання еритроцитарної маси та плазми крові, призначення препаратів заліза. При розвитку термінальної ниркової недостатності застосовуються сеанси гемодіалізу. Можливе виконання нефректомії з подальшою трансплантацією нирки, проте це не виключає рецидиву некротизуючого гломерулонефриту трансплантаті.

Перебіг синдрому Гудпасчера неухильно прогресує; прогноз – мало обнадійливий. Загибель пацієнтів відбувається, як правило, внаслідок профузних легеневих кровотеч, тяжкої ниркової або дихальної недостатності. При злоякісному варіанті летальний кінець настає в лічені тижні; в інших випадках середня тривалість життя коливається від кількох місяців до 1-3 років. У літературі описані поодинокі спонтанні ремісії синдрому Гудпасчера.