Синдром Іценка-Кушинга (гіперкортицизм)

Синдром Іценка-Кушинга – патологічний симптомокомплекс, що виникає внаслідок гіперкортицизму, т. е. підвищеного виділення корою надниркових залоз гормону кортизолу чи тривалого лікування глюкокортикоїдами. Слід відрізняти синдром Іценка-Кушинга від хвороби Іценка-Кушинга, під якою розуміють вторинний гіперкортицизм, що розвивається при патології гіпоталамо-гіпофізарної системи. Діагностика синдрому Іценка-Кушинга включає дослідження рівня кортизолу та гіпофізарних гормонів, дексаметазонову пробу, МРТ, КТ та сцинтиграфію надниркових залоз. Лікування синдрому Іценка-Кушинга залежить від його причини і може полягати у скасуванні глюкокортикоїдної терапії, призначенні інгібіторів стероїдогенезу, оперативному видаленні пухлини надниркових залоз.

Синдром Іценка-Кушинга – патологічний симптомокомплекс, що виникає внаслідок гіперкортицизму, т. е. підвищеного виділення корою надниркових залоз гормону кортизолу чи тривалого лікування глюкокортикоїдами. Глюкокортикоїдні гормони беруть участь у регуляції всіх видів обміну речовин та багатьох фізіологічних функцій. Роботу надниркових залоз регулює гіпофіз шляхом секреції АКТГ – адренокортикотропного гормону, що активізує синтез кортизолу та кортикостерону. Діяльністю гіпофіза управляють гормони гіпоталамуса – статини та ліберини.

Така багатоступінчаста регуляція необхідна задля забезпечення злагодженості функцій організму та обмінних процесів. Порушення однієї з ланок цього ланцюга може спричинити гіперсекрецію глюкокортикоїдних гормонів корою надниркових залоз та призвести до розвитку синдрому Іценка-Кушинга. У жінок синдром Іценка-Кушинга зустрічається в 10 разів частіше, ніж у чоловіків, розвиваючись переважно у віці 25-40 років.

Розрізняють синдром і хвороба Іценка-Кушинга: остання клінічно проявляється тією ж симптоматикою, але в її основі лежить первинна поразка гіпоталамо-гіпофізарної системи, а гіперфункція кори надниркових залоз розвивається вдруге. У пацієнтів, які страждають на алкоголізм або тяжкі депресивні розлади, іноді розвивається псевдо-синдром Іценко-Кушинга.

Синдром Іценка-Кушинга – широке поняття, що включає комплекс різних станів, що характеризуються гіперкортицизмом. Відповідно до сучасних досліджень у галузі ендокринології понад 80% випадків розвитку синдрому Іценка-Кушинга пов’язано з підвищеною секрецією АКТГ мікроаденомою гіпофіза (хвороба Іценка-Кушинга). Мікроаденома гіпофіза представляє невелику (не більше 2 см), частіше доброякісну, залозисту пухлину, що продукує адренокортикотропний гормон.

У 14-18% пацієнтів причиною синдрому Іценка-Кушинга є первинне ураження кори надниркових залоз у результаті гіперпластичних пухлинних утворень кори надниркових залоз – аденоми, аденоматозу, аденокарциноми.

1-2% захворювання викликається АКТГ-ектопованим або кортиколіберін-ектопованим синдромом – пухлиною, що секретує кортикотропний гормон (кортикотропіномою). АКТГ-ектопований синдром може викликатися пухлинами різних органів: легень, яєчок, яєчників, тимусу, навколощитоподібних, щитовидної, підшлункової, передміхурової залози. Частота розвитку лікарського синдрому Іценка-Кушинга залежить від правильності застосування глюкокортикоїдів у лікуванні пацієнтів із системними захворюваннями.

Гіперсекреція кортизолу при синдромі Іценка-Кушинга викликає катаболічний ефект – розпад білкових структур кісток, м’язів (у тому числі і серцевої), шкіри, внутрішніх органів тощо, згодом призводячи до дистрофії та атрофії тканин. Посилення глюкогенезу та всмоктування у кишечнику глюкози викликає розвиток стероїдної форми діабету. Порушення жирового обміну при синдромі Іценко-Кушинга характеризується надмірним відкладенням жиру на одних ділянках тіла та атрофією на інших через їхню різну чутливість до глюкокортикоїдів. Вплив надлишкового рівня кортизолу на нирки проявляється електролітними розладами – гіпокаліємією та гіпернатріємією і, як наслідок, підвищенням артеріального тиску та посиленням дистрофічних процесів у м’язовій тканині.

Найбільшою мірою від гіперкортицизму страждає серцевий м’яз, що проявляється у розвитку кардіоміопатії, серцевої недостатності та аритмій. Кортизол має пригнічуючу дію на імунітет, викликаючи у пацієнтів із синдромом Іценка-Кушинга схильність до інфекцій. Перебіг синдрому Іценка-Кушинга може бути легкої, середньої та тяжкої форми; прогресуючим (з розвитком всього симптомокомплексу за 6-12 місяців) або поступовим (з наростанням протягом 2-10 років).

Найбільш характерною ознакою синдрому Іценка-Кушинга є ожиріння, що виявляється у пацієнтів більш ніж у 90% випадків. Перерозподіл жиру носить нерівномірний характер, за кушінгоїдним типом. Жирові відкладення спостерігаються на обличчі, шиї, грудях, животі, спині при відносно худих кінцівках («колос на глиняних ногах»). Обличчя стає місяцеподібним, червоно-багряного кольору з ціанотичним відтінком («матронізм»). Відкладення жиру в області VII шийного хребця створює так званий «клімактеричний» або «бізоній» горб. При синдромі Іценко-Кушинга ожиріння відрізняє витончена, майже прозора шкіра на задніх сторонах долонь.

З боку м’язової системи спостерігається атрофія м’язів, зниження тонусу та сили мускулатури, що проявляється м’язовою слабкістю (міопатією). Типовими ознаками, що супроводжують синдром Іценка-Кушинга, є «скошені сідниці» (зменшення обсягу стегнових та сідничних м’язів), «жабенячий живіт» (гіпотрофія м’язів живота), грижі білої лінії живота.

Шкіра у пацієнтів із синдромом Іценка-Кушинга має характерний «мармуровий» відтінок з добре помітним судинним малюнком, схильна до лущення, сухості, перемежовується з ділянками пітливості. На шкірі плечового пояса, молочних залоз, живота, сідниць і стегон утворюються смуги розтягування шкіри – стрії багряного або ціанотичного забарвлення, довжиною від декількох міліметрів до 8 см і шириною до 2 см. Спостерігаються шкірні висипання (акне), підшкірні крововиливи, судинні зірочки, гіперпігментація окремих ділянок шкіри

При гіперкортицизмі нерідко розвивається витончення та пошкодження кісткової тканини – остеопороз, що веде до сильних хворобливих відчуттів, деформації та переломів кісток, кіфосколіозу та сколіозу, більш виражених у поперековому та грудному відділах хребта. За рахунок компресії хребців пацієнти стають сутулими та меншими на зріст. У дітей із синдромом Іценка-Кушинга спостерігається відставання у зростанні, спричинене уповільненням розвитку епіфізарних хрящів.

Порушення з боку серцевого м’яза виявляються у розвитку кардіоміопатії, що супроводжується аритміями (фібриляцією передсердь, екстрасистолією), артеріальною гіпертензією та симптомами серцевої недостатності. Ці грізні ускладнення можуть призвести до загибелі пацієнтів. При синдромі Іценко-Кушинга страждає нервова система, що виявляється у її нестабільній роботі: загальмованості, депресіях, ейфорії, стероїдних психозах, суїцидальних спробах.

У 10-20% випадків у ході захворювання розвивається стероїдний цукровий діабет, не пов’язаний із ураженнями підшлункової залози. Протікає такий діабет досить легко, з тривалим нормальним рівнем інсуліну в крові, швидко компенсується індивідуальною дієтою та цукрознижувальними препаратами. Іноді розвиваються полі-і ніктурія, периферичні набряки.

Гіперандрогенія у жінок, що супроводжує синдром Іценка-Кушинга, спричиняє розвиток вірилізації, гірсутизму, гіпертрихозу, порушень менструального циклу, аменореї, безпліддя. У пацієнтів-чоловіків спостерігаються ознаки фемінізації, атрофія яєчок, зниження потенції та лібідо, гінекомастія.

Хронічний, прогресуючий перебіг синдрому Іценка-Кушинга з наростаючою симптоматикою може призводити до загибелі пацієнтів внаслідок ускладнень, несумісних із життям: декомпенсації серцевої діяльності, інсультів, сепсису, тяжкого пієлонефриту, хронічної ниркової недостатності, остеопорозника та множини.

Невідкладним станом при синдромі Іценко-Кушинга є адреналовий (наднирниковий) криз, що проявляється порушенням свідомості, артеріальною гіпотензією, блюванням, болями в животі, гіпоглікемією, гіпонатріємією, гіперкаліємією та метаболічним ацидозом.

Внаслідок зниження резистентності до інфекцій у пацієнтів із синдромом Іценка-Кушинга нерідко розвиваються фурункульоз, флегмони, нагноєльні та грибкові захворювання шкіри. Розвиток сечокам’яної хвороби пов’язаний з остеопорозом кісток та виділенням із сечею надлишку кальцію та фосфатів, що призводять до утворення оксалатного та фосфатного каміння в нирках. Вагітність у жінок із гіперкортицизмом часто закінчується викиднем чи ускладненими пологами.

При підозрі у пацієнта синдрому Іценка-Кушинга на підставі амнестичних та фізикальних даних та виключення екзогенного джерела надходження глюкокортикоїдів (в т. ч. інгаляційного та внутрішньосуглобового), насамперед з’ясовується причина гіперкортицизму. Для цього використовуються скринінгові тести:

• визначення екскреції кортизолу в сечі: підвищення кортизолу в 3-4 рази і більше свідчить про достовірність діагнозу синдрому або хвороби Іценко-Кушинга.
• малу дексаметазонову пробу: в нормі прийом дексаметазону знижує рівень кортизолу більш ніж у половину, а при синдромі Іценка-Кушинга зниження не відбувається.

Диференціальну діагностику між хворобою та синдромом Іценка-Кушинга дозволяє провести велика дексаметазонова проба. При хворобі Іценка-Кушинга прийом дексаметазону призводить до зниження концентрації кортизолу більш ніж 2 рази від вихідного; при синдромі зниження кортизолу немає.

У сечі підвищено вміст 11-ОКС (11-оксикетостероїдів) та знижено 17-КС. У крові гіпокаліємія, збільшення кількості гемоглобіну, еритроцитів та холестерину. Для визначення джерела гіперкортицизму (двостороння гіперплазія надниркових залоз, аденома гіпофіза, кортикостерома) проводиться МРТ або КТ надниркових залоз та гіпофіза, сцинтиграфія надниркових залоз. З метою діагностики ускладнень синдрому Іценка-Кушинга (остеопорозу, компресійних переломів хребців, перелому ребер тощо) проводиться рентгенографія та КТ хребта, грудної клітки. Біохімічне дослідження показників крові діагностує електролітні порушення, стероїдний цукровий діабет та ін.

При ятрогенній (лікарській) природі синдрому Іценка-Кушинга необхідна поступова відміна глюкокортикоїдів та заміна їх на інші імунодепресанти. При ендогенній природі гіперкортицизму призначаються препарати, що пригнічують стероїдогенез (аміноглютетімід, мітотан).

За наявності пухлинного ураження надниркових залоз, гіпофіза, легень проводиться хірургічне видалення новоутворень, а за неможливості – одно- або двостороння адреналектомія (видалення надниркових залоз) або променева терапія гіпоталамо-гіпофізарної області. Променеву терапію часто проводять у комбінації з хірургічним або медикаментозним лікуванням для посилення та закріплення ефекту.

Симптоматичне лікування при синдромі Іценка-Кушинга включає застосування гіпотензивних, сечогінних, цукрознижувальних препаратів, серцевих глікозидів, біостимуляторів та імуномодуляторів, антидепресантів або седативних засобів, вітамінотерапію, лікарську терапію остеопорозу. Проводиться компенсація білкового, мінерального та вуглеводного обміну. Післяопераційне лікування пацієнтів з хронічною недостатністю надниркових залоз, які перенесли адреналектомію, полягає в постійній замісній гормональній терапії.

При ігноруванні лікування синдрому Іценка-Кушинга розвиваються незворотні зміни, що призводять до смерті у 40-50% пацієнтів. Якщо причиною синдрому стала доброякісна кортикостерома, прогноз задовільний, хоча функції здорового надниркового залози відновлюються лише у 80% пацієнтів. При діагностиці злоякісних кортикостерів прогноз п’ятирічного виживання – 20-25% (в середньому 14 місяців). При хронічній наднирковій недостатності показана довічна замісна терапія мінерало- та глюкокортикоїдами.

Загалом прогноз синдрому Іценка-Кушинга визначається своєчасністю діагностики та лікування, причинами, наявністю та ступенем вираженості ускладнень, можливістю та ефективністю оперативного втручання. Пацієнти із синдромом Іценка-Кушинга перебувають на динамічному спостереженні в ендокринолога, їм не рекомендуються важкі фізичні навантаження, нічні зміни на виробництві.