Синдром капілярного витоку

Синдром капілярного витоку – це тяжкий патологічний стан, що характеризується різким підвищенням проникності капілярів. Причини розвитку захворювання залишаються невідомими. Клінічно протікає нападоподібним зниженням артеріального тиску, аж до судинного колапсу, випотом у серозні оболонки та генералізованою набряклістю. Діагноз встановлюється на підставі даних клінічної картини, виявлення гемоконцентрації та гіпоальбумінемії, проте є діагнозом виключення. Специфічного лікування немає. Для зменшення тяжкості стану хворого застосовуються інфузії колоїдних розчинів, бета-адреноміметики та інші ЛЗ.

Синдром капілярного витоку (СКУ, синдром підвищеної проникності капілярів, хвороба Кларксона) вперше був описаний у 1960 р. групою лікарів у пацієнтки з незрозумілими повторюваними епізодами шокового стану та анасарки. Спочатку передбачалося, що захворювання розвивається лише у жінок у передменструальному періоді, проте пізніше з’ясувалося, що СКУ зустрічається також і у чоловіків. За різними даними, зареєстровано лише від 200 до 500 випадків хвороби Кларксона. Середній вік маніфестації – 45 років.

Точного етіологічного фактора синдрому капілярного витоку досі не встановлено. Хвороба Кларксона не слід плутати з шоковим станом, що також розвивається внаслідок підвищеної проникності судин мікроциркуляторного русла (МЛР) при інфекційно-токсичному шоці, тяжкі алергічні реакції після застосування лікарських препаратів, дії деяких токсинів та ін.

Відмінна риса синдрому капілярного витоку полягає у відсутності будь-яких очевидних чинників, які б викликати масивну втрату плазми крові з судинного русла в міжклітинний простір (интерстиций). Провокуючим чинником можуть бути перенесені інфекції верхніх дихальних шляхів.

Основну роль патогенезі синдрому капілярного витоку грає порушення функцій ендотелію судин. Передбачається, що має місце розвиток асептичного запалення та викид різних медіаторів (гістаміну, брадикініну та ін.), що викликають збільшення капілярної проникності та наступну втрату рідини з судин. Через дуже високу проникність стінок також відбувається втрата білків плазми, головним чином, альбуміну.

Білки плазми через високу молекулярну масу створюють основну частину онкотичного тиску, тобто. здатність утримувати воду. Внаслідок цього перехід білків в інтерстицій ще більше посилює втрату води. Внаслідок цього значно падає обсяг циркулюючої крові та системний артеріальний тиск. У набрякових тканинах здавлюються судини, що додатково погіршує мікроциркуляцію. Рідина починає накопичуватися в порожнинах – плевральній, черевній, перикардіальній, що негативно позначається на роботі серця, легень, органів шлунково-кишкового тракту.

Варто відзначити, що практично у всіх хворих спостерігається наявність моноклональної гаммапатії, проте її пряма роль в патогенезі проникності судинної стінки невідома. Можливо, відбувається пошкодження ендотелію циркулюючими моноклональними білками та запуск аутоімунного процесу.

У клінічній картині синдрому капілярного витоку характерна наявність продромального періоду з неспецифічними симптомами. Виникають ознаки астенічного синдрому – нездужання, загальна слабкість, можливе підвищення температури тіла до субфебрильних значень. Деякі пацієнти зазнають незначних болів у м’язах, суглобах, диспепсичних явищ (болі в животі, послаблення випорожнень).

Потім з’являється пастозність нижніх кінцівок. Набряклість набуває генералізованого характеру досить швидко: набрякає обличчя, руки та ноги. Нерідко розвивається анасарка. Знижується артеріальний тиск, через що виникає запаморочення, переднепритомні стани. Скупчення плеврального випоту викликає утруднення дихання, через асцит живіт збільшується в обсязі. Внаслідок зниження фільтрації крові у нирках виникає олігурія. Стадія дозволу набряку, як правило, супроводжується рясним діурезом.

Різке та виражене зниження артеріального тиску аж до судинного колапсу є найчастішою причиною смерті при синдромі капілярного витоку. На стадії дозволу масивного набряку через значне навантаження серцево-судинної системи може розвинутися набряк легень. Рідше причиною смерті при хворобі Кларксона стають рабдоміоліз і тампонада серця внаслідок перикардіального випоту. Погіршення перфузії нирок в умовах зменшення ОЦК призводить до гострого тубулярного некрозу та ниркової недостатності.

Залежно від тяжкості стану пацієнти із синдромом капілярного витоку перебувають під наглядом лікарів-терапевтів чи реаніматологів. Якщо на момент огляду пацієнт перебуває у свідомості, обов’язково уточнюються анамнестичні дані – на які хронічні захворювання страждає пацієнт, чи приймав він напередодні якісь лікарські препарати, чи піддавався він дії отрут (наприклад, укус змії тощо).

Анамнез необхідний насамперед для диференціальної діагностики з септичним шоком, анафілактичним шоком, ангіоневротичним набряком, оскільки хвороба Кларксона – діагноз виключення. При огляді хворого звертається увага набряклість по всьому тілу, ознаки випотів у порожнинах (послаблення дихальних шумів та екскурсії грудної клітки, приглушеність серцевих тонів, позитивний симптом флуктуації). Призначається додаткове обстеження, що включає:

• Загальний аналіз крові. У клінічному аналізі крові найбільш характерною зміною виступає значне збільшення гематокриту та гемоглобіну як ознака вираженої гемоконцентрації.
• Біохімічний аналіз крові. У всіх пацієнтів виявляються різні ступені гіпоальбумінемії. У разі розвитку гострого ниркового ушкодження спостерігається підвищення концентрації сечовини та креатиніну.
• Аналіз сечі. Відсутність протеїнурії у поєднанні з гіпоальбумінемією – важлива діагностична ознака синдрому капілярного витоку. У різних стадіях (набряку чи його дозволу) виявляються олигурия, полиурия і збільшення чи зниження відносної щільності сечі.
• УЗД. Ультрасонографія дозволяє візуалізувати наявність випітної рідини в перикардіальній сумці, плевральній, черевній порожнині.

Консервативна терапія

Специфічного лікування не розроблено. Терапія спрямована на стабілізацію стану пацієнта і має проводитися строго у стаціонарі під наглядом лікарів. Внутрішньовенне вливання кристалоїдних розчинів суворо заборонено, тому що в умовах надмірно збільшеної капілярної проникності вони тільки посилюють набряковий синдром і не здатні підтримати нормальний артеріальний тиск. При хворобі Кларксона для внутрішньовенної інфузії дозволено до застосування лише колоїдні розчини, що містять речовини з великою молекулярною масою, достатньою для утримання води в судинах.

Однак інфузії слід проводити з дуже великою обережністю, тому що у фазі розсмоктування набряку може відбутися різке навантаження кардіоваскулярної системи збільшеним ОЦК. Також для корекції синдрому капілярного витоку використовуються такі лікарські препарати:

• Кардіотропні засоби. Дані препарати застосовують як підтримуючу терапію в умовах розвитку артеріальної гіпотензії. Перевага надається селективним агоністам бета-адренергічних рецепторів, оскільки вони здатні знижувати капілярну проникність. У разі розвитку шоку додаються агоністи дофамінових рецепторів.
• Метилксантини. Похідні ксантину, що інгібують фосфодіестеразу, показали хорошу ефективність у придушенні прогресування СКУ.
• Глюкокортикостероїди. Синтетичні гормони кори надниркових залоз також можуть бути застосовані для лікування хвороби Кларксона, оскільки мають протишокову активність (підвищують чутливість адренорецепторів) і сприяють синтезу гіалуронової кислоти – одного з основних компонентів ендотеліальної стінки судин.
• Глікозиди. Трипертенові глікозиди з плодів кінського каштану мають капіляропротективну активність, що сприяє зменшенню транссудації рідини в судинах МЛР.

Інвазивні процедури

Мале хірургічне втручання потрібно лише за наявності порожнинних випотів. При плевральному випоті пункція виконується лише при появі утруднення дихання. Необхідно видаляти не більше 1,5 літрів за 1 процедуру, інакше є ризик різкого розправлення легкого та зворотного зміщення середостіння. У разі розвитку тампонади серця пункція та дренування перикардіальної порожнини мають бути виконані в екстреному порядку.

Через невідомість точної причини захворювання та відсутності розробленої специфічної терапії прогноз синдрому капілярного витоку залишається несприятливим. Частота летальності становить близько 25-40%. Методів первинної профілактики також немає. Для вторинної профілактики необхідно навчити пацієнтів розпізнавати ознаки провісників нападу. Завчасний прийом достатньої кількості рідини може допомогти зменшити тяжкість гіпотензії. Деякі автори вважають ефективною профілактичною тактикою внутрішньовенне введення імуноглобуліну.