Синдром Картагенера

Синдром Картагенера – це генетична патологія циліарного апарату, що веде до розвитку хронічних риносинуситів, бронхітів, бронхоектазів, що поєднується зі зворотним розташуванням органокомплексу «серце-легені». Захворювання дебютує у дитячому віці та характеризується частими гнійно-запальними процесами верхніх та нижніх дихальних шляхів. Діагностується за допомогою променевих методів дослідження органів грудної клітки, біопсії слизових оболонок бронхів чи носа. У консервативній терапії використовуються антибіотики, кортикостероїди, бронхолітики. При необхідності виконуються хірургічні операції в області назальних синусів, часткова резекція легень.

Синдром Картагенера (тріада Зіверта-Картагенера, синдром нерухомих вій) відноситься до спадкових хвороб із групи первинних циліарних дискінезій. Одним із перших у 1902 році захворювання описав російський лікар А.К. Зіверт. В 1933 швейцарський терапевт М. Картагенер детально вивчив тріаду і довів її спадкову природу. Синдром Зіверта-Картагенера є рідкісною генетичною патологією і зустрічається у 1 новонародженого на 25 000 – 50 000 дітей, що народилися живими. У 50% пацієнтів із цією пороком зустрічається повна транспозиція (дзеркальне розташування) внутрішніх органів. Патологія нерідко поєднується з іншими вродженими аномаліями (полідактилія, «заяча губа», глухонімота та інші).

Причиною виникнення тріади Картагенера є мутації генів, що відповідають за нормальне функціонування вій і джгутиків різних клітин людського організму. Генетичні дефекти передаються за аутосомно-рецесивним типом спадкування. Первинна циліарна дискінезія спостерігається у кількох членів однієї сім’ї. Захворювання проявляється у половини носіїв мутантних генів. У родичів хворого можуть бути одна або кілька ознак класичної тріади.

Через генетичний дефект порушується синтез структурних білків джгутиків та вій. Циліарний апарат хворого нерухомий або коливається асинхронно. У внутрішньоутробному періоді через неправильний рух війчастого епітелію ембріона належним чином не виконується поворот внутрішніх органів, що призводить до їх повного або часткового зворотного розташування.

Нездатність миготливого епітелію дихальних шляхів до синхронного руху різко знижує дренажну функцію респіраторної системи. Мокрота застоюється. При приєднанні вторинної інфекції легко виникають осередки запалення, формуються бронхоектази. Нерухомість або аномальне коливання вій епітелію, що вистилає придаткові пазухи носа та євстахієву трубу, провокує рецидивні синусити, євстахіїти та отити. Відсутність або дисфункція джгутиків сперматозоїдів ускладнює їхнє пересування і є причиною зниження здатності до запліднення у чоловіків.

З перших місяців життя у дітей із синдромом Картагенера нерухомих вій виникають часті рецидивні епізоди нежиті і кашлю, що супроводжуються підйомом температури до фебрильних цифр. Виділення із носа зазвичай бувають гнійного характеру. Нерідко до явищ риніту приєднуються ознаки євстахіїту та отиту. Діти відчувають головний біль розпираючого характеру, пульсуючий «стріляючий» біль у вухах.

До 2-3-річного віку у дитини відбувається хронізація бронхіту, кашель стає постійним. Відокремлюється слизово-гнійне (жовто-зелене) мокротиння. Приєднується синдром обструкції верхніх дихальних шляхів. Хворого періодично турбують напади болісного непродуктивного кашлю, задишка при фізичному навантаженні. Рецидивні пневмонії мають затяжний характер. Збільшується кількість госпіталізацій, подовжуються терміни лікування у стаціонарі. Синусит також набуває хронічного перебігу. У порожнині носа та придаткових пазухах нерідко розростаються поліпи. З’являється постійна закладеність носа.

Через хронічне кисневе голодування та часті респіраторні інфекції страждає загальний розвиток дитини. У таких пацієнтів знижується апетит, виявляється недостатня маса тіла, відставання у рості. Спостерігається загальна слабкість, підвищена стомлюваність, погіршуються здібності до навчання. Синдром Картагенер часто є причиною безпліддя у дорослих чоловіків.

Гострі респіраторні захворювання часто зустрічаються у молодшій віковій групі. З цієї причини синдром Зіверта в усьому світі виявляється у дітей переважно у 3,5–4-річному віці. На той час встигають сформуватися бронхоектази. Наслідки хвороби різноманітні. Хронічне запалення середнього вуха призводить до приглухуватості або глухоти. Риносинусити, поліпозні розростання в носі та його придаткових пазухах викликають різке зниження нюху. Бронхоектази є осередком хронічної інфекції та провокують розвиток грізних ускладнень. У пацієнтів з тріадою Картагенера часто розвивається системний амілоїдоз, формується легенево-серцева та ниркова недостатність. Нерідко трапляються епізоди кровохаркання.

Лікарі-педіатри першими стикаються з проявами тріади Картагенера у маленьких пацієнтів. При огляді дітей можна виявити ознаки хронічної гіпоксії. Губи, носогубний трикутник, кінчики пальців набувають синюшного відтінку. Дистальні фаланги пальців рук товщають подібно до барабанних паличок, нігті набувають вигляду годинникового скла (синдром Марі-Бамбергера). Для остаточного підтвердження діагнозу виконуються:

• Фізичне дослідження. Перкуторно виявляється зміщення кардіальної тупості праворуч. При аускультації легень вислуховуються жорстке дихання і велика кількість сухих і вологих хрипів, які можуть зникати після відкашлювання. Серцевий поштовх і верхівковий тон визначаються в 5-му міжреберному проміжку праворуч від грудини.
• Променева діагностика. На рентгенограмі грудної клітки спостерігаються правостороннє розташування тіні серця, дзеркальна транспозиція легень. При дослідженні назальних синусів часто виявляється недорозвинення передніх пазух. Комп’ютерна томографія грудної порожнини допомагає уточнити локалізацію та поширеність бронхоектазій.
• Функціональні методи дослідження. Носять допоміжний характер. На ЕКГ визначається декстрокардія – протилежний напрямок основних зубців, ознаки легеневого серця. При спірометрії (виконується у дітей віком від 5 років і старше) виявляється зниження функції зовнішнього дихання переважно за обструктивним типом.
• Біопсія. Забір матеріалу проводиться у період ремісії, не раніше 4-6 тижнів після усунення загострення. Біоптат слизової оболонки носа чи бронха досліджується за допомогою електронної та світлової мікроскопії. Виявляються аномалії будови циліарного апарату, аналізуються частота та синхронність коливання вій.

Можливе генетичне підтвердження діагнозу, проте для синдрому нерухомих вій такий метод дослідження вважається недоцільним. Дитячі пульмонологи диференціюють синдром Картагенера з муковісцидозом, кістозною гіпоплазією легень, бронхоектазами іншої етіології, бронхіальною астмою та первинними імунодефіцитними станами.

Захворювання генетичної природи повністю вилікувати неможливо. Терапевтичні заходи виконуються для покращення якості життя пацієнта, збереження працездатності та мінімізації наслідків. Спадковий синдром є поліорганною патологією. У лікувальному процесі також беруть участь оториноларингологи, за потреби – інші фахівці. Для первинного підбору базисної терапії легеневих проявів показана госпіталізація у відділення пульмонології. Здійснюється тривале консервативне ведення пацієнта. Використовуються такі основні групи лікарських засобів:

• Антибактеріальні препарати. При загостренні бронхолегеневої патології та гнійно-запальних процесів назальних придаткових пазух необхідні антибіотики. Препарат вибирають з урахуванням чутливості мікроорганізмів та застосовують залежно від стану пацієнта внутрішньо або парентерально.
• Кортикостероїди та бронхолітики. Показанням для призначення інгаляційних кортикостероїдів, бета-адреноміметиків та холінолітиків є бронхоспастичний синдром. При тяжкій обструкції дихальних шляхів застосовують препарати системної дії. Топічні назальні кортикостероїдні гормони рекомендуються при поєднанні поліпозного синуситу з алергічним ринітом.
• Муколітики. Призначають профілактичними курсами та при лікуванні загострень. Перевага надається препаратам карбоцистеїну, ацетилцистеїну, амброксолу. Рекомендується пероральний прийом. Дослідження використання муколітиків при лікуванні циліарних дискінезій у педіатрії довели неефективність їх інгаляційного введення.

У лікуванні тріади Зіверт-Картагенер широко застосовуються кінезітерапія, масаж грудної клітини, при необхідності виконується бронхоальвеолярний лаваж. Іноді для покращення носового дихання, аерації та дренажу назального синуса необхідна хірургічна корекція. У сучасній оториноларингології такі операції виконуються переважно малоінвазивним ендоскопічним методом. Рідко, при виражених нагножувальних процесах здійснюється резекція ділянки легеневої тканини. При тяжкій легенево-серцевій недостатності можлива одномоментна трансплантація комплексу серце-легені.

Прогноз захворювання залежить від поширеності бронхоектазій, наявності легеневого серця та інших ускладнень. Повного одужання немає, але своєчасна діагностика, чітке виконання лікарських рекомендацій дозволяють значно продовжити життя пацієнта, поліпшити його якість, повністю чи частково зберегти працездатність.

Як первинна профілактика батькам хворої дитини рекомендується генетичне обстеження перед плануванням нової вагітності. Пацієнту необхідно отримувати повноцінне висококалорійне харчування, здоровий спосіб життя. Для попередження загострень показано щоденну іригаційну терапію – промивання носа та горла сольовим розчином. Призначаються курсові реабілітаційні заходи. Бажана сезонна профілактична вакцинація проти пневмокока та грипу.