Синдром холестеринової атероемболії

Синдром холестеринової атероемболії – це закупорка дрібних артерій кристалами холестерину, що спричиняє порушення кровообігу у шкірі, нирках, кишечнику, сітківці ока та інших органах. Патологія виникає спонтанно на фоні атеросклерозу або внаслідок провокуючих факторів: ендоваскулярних втручань, прийому антикоагулянтів, супутніх кардіоваскулярних захворювань. Симптоми обумовлені ішемією тканин та варіюють з урахуванням локалізації ураження. Діагностика заснована на даних ангіографії, біопсії, аналізів крові та сечі. Лікування проводиться гіполіпідемічними та протизапальними медикаментами, екстракорпоральними методами.

Довгий час синдром холестеринової атероемболії (СХАЕ) упускався з уваги фахівцями у сфері кардіології та ангіології. Патологія встановлювалася тільки під час проведення аутопсії, та її поширеність за різними даними, становила від 0,34% до 8,2%. Найчастіше синдром виявляли у пацієнтів похилого віку, померлих після операцій або маніпуляцій на аорті. У сучасній медицині діагноз СХАЕ викликає інтерес як причина тяжких порушень мікроциркуляції. Частота клінічно значущих форм захворювання становить 0,09-2,9%, чоловіки хворіють у 4 рази частіше за жінок.

Синдром холестеринової атероемболії виникає за наявності атеросклеротичних бляшок у судинах. Оскільки дисліпідемія та атеросклероз присутні як мінімум у 40% людей середнього віку, а до похилого віку поширеність проблеми досягає 100%, ризик розвитку СХАЕ надзвичайно високий. У 20% пацієнтів розрив ліпідної бляшки відбувається спонтанно, в інших випадках патологія формується під впливом причин. Основні з них:

• Ускладнення атеросклерозу. Імовірність судинної емболії зростає в кілька разів за наявності виразки ліпідної бляшки, її нестабільності, витончення покришки. До факторів ризику відносять товщину бляшки понад 4 мм, наявність тромботичних мас на її поверхні або сусідніх ділянках інтими артерії.
• Інвазивні маніпуляції. Більше 70% випадків синдрому розвивається внаслідок діагностичних процедур (коронарографії, аортографії) та кардіохірургічних операцій (аортокоронарне шунтування, каротидна ендартеректомія, протезування серцевого клапана). Причиною СХАЕ є механічне травмування бляшки та її розрив.
• Прийом ліків. Антикоагулянти та фібринолітики здатні викликати внутрішній крововилив в атеросклеротичну бляшку та витончення її покришки, внаслідок чого зростає ризик розриву. Імовірність такого ускладнення фармакотерапії становить 0,7-1% на рік та зростає при неправильному доборі доз антикоагулянтів.
• Супутні хвороби. У 78% випадків тромбоемболія холестерину виникає на тлі артеріальної гіпертензії, у 60% випадків поєднується з ішемічною хворобою серця (ІХС), у 18% випадків – з цукровим діабетом. Незалежним фактором ризику виступає хронічне запалення та підвищення рівня С-реактивного білка.

Захворювання починається з порушення цілісності ліпідної бляшки, внаслідок чого кристали холестерину потрапляють у кровотік і поширюються судинним руслом, застряючи в артеріях невеликого діаметра. Якщо атеросклеротична бляшка розташована у початковому відділі аорти, відбувається закупорка артерій сітківки ока та церебральних судин. При локалізації патології в низхідній аорті емболія торкається судин нирок, шлунково-кишкового тракту, нижніх кінцівок.

Первинне ураження обумовлено механічною перешкодою кровотоку в артеріальному та мікроциркуляторному руслі. У відповідь активізується запальна реакція, запускаються процеси оксидативного стресу і вивільнення цитокінів. Відбувається вторинне пошкодження судинного ендотелію, внаслідок чого формуються тромби, запускається проліферація та фіброз артерій. Просвіт судин частково чи повністю перекривається, виникає стійка ішемія.

Клінічні прояви СХАЕ визначаються локалізацією судинної поразки. Більшість пацієнтів вони виникають відразу після розриву бляшки, а протягом 3-4 тижнів. Відстрочений характер симптоматики відрізняє емболію холестерину від тромбоемболії, яка в основному проявляється відразу. Для всіх видів СХАЕ характерні загальні запальні прояви: лихоманка, зниження апетиту, головний та м’язовий біль, підвищена стомлюваність.

Найпоширеніший клінічний варіант синдрому – ішемія шкіри, що спостерігається у 75-96% людей з атероемболією. Захворювання проявляється сітчастим червонуватим або синюшним малюнком на шкірі, багряним вузличним висипом. Патологічні зміни в основному розташовуються на гомілках, стегнах, бічних відділах живота. Патогномонічним симптомом СХАЕ вважається ураження великого пальця на нозі: похолодання, ціаноз, зниження чутливості.

Друга за частотою ознака синдрому холестеринової атероемболії – захворювання нирок, яке має гострий, підгострий або хронічний перебіг. Патологія викликає біль у попереку, зменшення добового діурезу, появу сечі кольору «м’ясних помиїв». У більшості пацієнтів спостерігається підвищення артеріального тиску, який погано піддається стандартній гіпотензивній терапії.

Поразка травного тракту відбувається у 20-45% випадках і проявляється діареєю, абдомінальними болями, кишковою кровотечею. При залученні до процесу сітківки ока діагностується випадання окремих ділянок полів зору. Атероембологія церебральних судин викликає дифузну ішемію головного мозку, для якої характерна сплутаність свідомості, погіршення пам’яті та інших когнітивних функцій.

Своєчасне виявлення холестеринової атероемболії становить складності для лікарів-кардіологів та судинних хірургів. Це обумовлено відстроченою появою симптоматики, схожістю на інші види ангіопатій. Для встановлення правильного діагнозу важливу роль відіграє вивчення медкарти пацієнта, з’ясування факту нещодавно проведених втручань на судинах. В рамках діагностичного пошуку проводяться такі дослідження:

• Ангіографія. Рентгенологічне дослідження з контрастуванням показує закупорку артерій малого діаметра, атеросклеротичні бляшки та ступінь їх поширення по інтимі судин. Для підвищення інформативності методу використовують можливості КТ-ангіографії, МР-ангіографії.
• Біопсія. Гістологічне дослідження біоптатів шкіри, нирок та інших уражених структур – «золотий стандарт» для підтвердження синдрому атероемболії. Для захворювання характерні ліпідні кристали голчастої форми та «холестеринові щілини», які утворюються в судинах при розчиненні холестерину.
• Лабораторні дослідження. При дослідженні крові визначають збільшення ШОЕ та острофазових білків, еозинофілію, анемію та тромбоцитопенію. В аналізі сечі виявляється зменшення відносної густини, гематурія, протеїнурія та циліндрурія. При прогресуванні ниркової патології знижується швидкість клубочкової фільтрації.

Диференційна діагностика

Синдром холестеринової атероемболії диференціюють з артеріальною тромбоемболією, ендокардитом, хворобою Рейно, системними захворюваннями сполучної тканини та васкулітами різної етіології. Порушення функції нирок при СХАЕ необхідно відрізняти від контраст-індукованої нефропатії, тубулоінтенстиціального нефриту, нефритичного синдрому. Диференціальну діагностику також проводять із кріоглобулінемією, антифосфоліпідним синдромом.

Загальноприйняті протоколи ведення пацієнтів відсутні, тому терапія призначається емпірично з урахуванням накопиченого лікарського досвіду та даних клінічних досліджень. Лікування вимагає мультидисциплінарного підходу за участю кардіолога, нефролога, дерматолога та лікарів інших спеціальностей. Основні напрямки терапевтичної програми:

• Гіполіпідемічні препарати. Медикаментами першої лінії визнано статини, які не лише знижують рівень «поганих» фракцій холестерину, але й стабілізують атеросклеротичні бляшки, блокують вироблення прозапальних факторів.
• Імуносупресори. Глюкокортикостероїди призначаються для придушення запального процесу, що найчастіше використовуються при ураженні нирок при СХАЕ. За показаннями лікування доповнюють цитостатиками, які мають потужний імунодепресивний ефект.
• Моноклональні антитіла. Застосування антагоністів інтерлейкіну-1-бета – перспективний варіант боротьби із хронічним запаленням при кардіоваскулярних захворюваннях. Ліки зменшують продукцію цитокінів, тим самим впливаючи на патогенез судинної поразки.
• Екстракорпоральна гемокорекція. Для покращення складу крові та корекції дисліпідемії проводиться аферез ліпопротеїдів низької щільності. При хронічній хворобі нирок застосовується замісна терапія – перитонеальний діаліз чи гемодіаліз.

Рівень летальності становить 15-30% першого року після епізоду холестеринової атероэмболии. Високий показник обумовлений мультисистемним характером поразки, ускладненнями нирок та інших органів. Прогноз можна поліпшити за своєчасного призначення медикаментозного лікування, персоніфікованого підходу до терапії. Профілактика СХАЕ полягає у уникненні факторів ризику атеросклерозу, проведенні гіполіпідемічної терапії.