Синдром Холта-Орама

Синдром Холта-Орама – Це рідкісна спадкова патологія, яка характеризується морфологічними аномаліями верхніх кінцівок, різноманітними вродженими серцевими вадами. Виникає внаслідок генної мутації TBX5, успадковується за аутосомно-домінантним типом. Для діагностики синдрому Холта-Орама призначається рентгенологічне дослідження кисті, ехокардіографія та електрокардіографія, наявність мутації підтверджується за допомогою генетичного тестування. Лікування включає хірургічні операції з усунення серцевих вад, допомога ортопедів-травматологів при важких деформаціях опорно-рухового апарату.

Синдром Холта-Орама має додаткові назви у медичній літературі: синдром «рука-серце», передсердно-пальцева дисплазія. Типові клінічні прояви патології вперше описали 1960 р. британські кардіологи Мері Холт і Семюел Орам, на честь яких названо захворювання. Точні генетичні причини розвитку скелетних і серцевих аномалій були встановлені в 1997 р. Хвороба Холта-Орама відноситься до орфанних патологій, що зустрічається з частотою 1 випадок на 100 тис. населення, не має статевих відмінностей.

Захворювання викликане мутаціями в гені TBX5, що розташовується на довгому плечі 12-ї хромосоми в локусі 12q24.21. Патологія має аутосомно-домінантний тип успадкування, проте часті випадки спонтанного виникнення мутації у дитини, яка має абсолютно здорових батьків. Генна мутація має різну міру експресивності, що зумовлює варіабельність клінічної картини синдрому.

Типові морфологічні зміни при хворобі Холта-Орама пов’язані з відсутністю або недостатнім синтезом транскрипційного фактора Tbx5, що належить до сімейства T-box. Він регулює багато процесів формування сполучної тканини при внутрішньоутробному розвитку, включаючи розвиток міжпередсердних та міжшлуночкових перегородок, що проводить системи серця, м’язів та сухожиль.

При недостатньому рівні протеїну Tbx5 зазвичай порушується будова перегородки серця, аортального клапана, саме в цих зонах виникає до 95% всіх вроджених вад у хворих на синдром Холта-Орама. Також наявність транскрипційного фактора є обов’язковою умовою для диференціювання кардіоміоцитів системи серця, що проводить, тому патологія часто супроводжується порушенням ритму.

Основною ознакою синдрому Холта-Орама є аномалії будови верхньої кінцівки, які виявляються у 100% хворих. Вони переважно проявляються ізольованою гіпоплазією тенару — долонного піднесення в основі великого пальця, появою третьої фаланги на великому пальці, ліво-правою асиметрією. У важких випадках синдрому виникають грубі інвалідні вади розвитку – фокомелія (тюленеподібні кінцівки).

Другим за частотою симптомом, який спостерігається у 85% пацієнтів, є вроджені вади серця. Найчастіше у хворих виявляються дефект міжпередсердної перегородки (44,4%), дефект міжшлуночкової перегородки (29,4%). Набагато рідше трапляються грубі серцеві аномалії – зошит Фалло, синдром гіпоплазії лівих відділів серця, коарктація аорти.

Третім за поширеністю проявом синдрому Холта-Орама є порушення ритму та провідності, які реєструються у 40% випадків. Вони представлені синусовою брадикардією, блокадою правої ніжки пучка Гіса, атріовентрикулярною дисоціацією або синдромом слабкості синусового вузла. У поодиноких випадках визначаються стигми ембріогенезу: гіпертелоризм, ущелина неба, відсутність великого грудного м’яза.

Пацієнти з синдромом Холта-Орама найчастіше відстають у зростанні та фізичному розвитку з раннього дитинства, при цьому психічний розвиток відбувається відповідно до віку. Якщо не проводиться кардіохірургічна корекція, на фоні серцевих вад спостерігаються порушення кровообігу, аж до тяжкої серцевої недостатності. При тривалому існуванні синдрому знижується клітинний імунітет, через виникають часті ГРЗ, пневмонії, отити та синусити.

Оскільки перші ознаки синдрому помітні вже у ранньому дитячому віці, обстеженням дитини займається педіатр, за показаннями до діагностики залучають дитячого кардіохірурга, генетика, ортопеда-травматолога. Запідозрити діагноз вдається за специфічними деформаціями верхніх кінцівок. Для підтвердження синдрому Холта-Орама призначаються такі діагностичні методи:

• Рентгенографія пензля. На рентгенівському знімку визначають гіпоплазію тенара, поява у великого пальця однієї чи обох рук третьої фаланги, недостатнє протиставлення великого пальця. Зрідка виявляються більш тяжкі деформації кісток руки із залученням у процес поясу верхніх кінцівок.
• Ехокардіографія. Ультразвукове дослідження серця – провідний метод діагностики вроджених аномалій, характерних для синдрому. Під час огляду вдається візуалізувати структурні зміни органу, оцінити його функціональні можливості. Для уточнення діагнозу використовується рентгенографія ОГК.
• Електрокардіографія. Метод дозволяє вчасно виявити ознаки синусової аритмії періодичного та аперіодичного типу, синоатріальних блокад, синусової тахікардії, передсердної екстрасистолії, інших типових порушень ритму. У ряді випадків для точної діагностики рекомендується добове моніторування ЕКГ.
• Генетичне тестування Пошук специфічної мутації шляхом секвенування екзону – основний метод підтвердження діагнозу, який використовується у сумнівних випадках у рамках наукових досліджень. У рутинній практиці, як правило, достатньо стандартних клінічних та інструментальних методів.

Терапевтичні заходи підбираються з урахуванням характеру та ступеня клінічних проявів синдрому. Основу лікування становить допомога кардіохірургів для ліквідації вроджених вад серця, що дозволяє усунути розлади кровообігу, забезпечити хворим високу тривалість та рівень життя. Залежно від типу вади хірургічне втручання проводиться у різному віці:

• При дефекті міжшлуночкової перегородки оптимальний вік корекції становить від 1 до 2-2,5 років, що дозволяє уникнути важких ускладнень, забезпечити фізичний розвиток дитини.
• При дефекті межпредсердной перегородки найкращі результати корекції досягаються і під час операції у дошкільному віці (3-6 років).
• При тяжких вадах (наприклад, зошиті Фалло) кардіохірургічна операція проводиться в 4-6 місяців, а за наявності дихально-ціанотичних нападів – ще раніше.
• При життєзагрозних аритміях показано імплантацію електрокардіостимулятора, якщо медикаментозні методи лікування не дають ефекту.

Крім кардіохірургічної допомоги, хворому можуть знадобитися реконструктивні операції зменшення ступеня дефекту верхньої кінцівок, підвищення її функціональних можливостей. Протягом усього життя пацієнт із хворобою Холта-Орама перебуває під диспансерним наглядом кардіолога, ортопеда, генетика.

Прогноз визначається ступенем тяжкості ураження серця: негрубі вади можна повністю усунути при кардіохірургічній операції, проте зрідка трапляються важкі аномалії серця з високим ризиком смерті. З огляду на спонтанний характер мутації заходи первинної профілактики синдрому не розроблені. Вторинна профілактика включає своєчасну діагностику, кардіохірургічну допомогу у повному обсязі.