Синдром хронічного тазового болю у чоловіків

Синдром хронічного тазового болю у чоловіків (СХТБ) – персистуючий або рецидивуючий локальний біль у малому тазі, що зберігається протягом 3 місяців за останні півроку, не пов’язаний з інфекційним процесом. Поряд із больовими відчуттями симптоми представлені дискомфортом у промежині, млявістю струменя сечі, частими позивами на сечовипускання, сексуальною дисфункцією. Клінічне обстеження включає ТРУЗІ, УЗ-сканування сечового міхура, аналіз секрету, тести на ІПСШ, культуральний посів, визначення рівня ПСА. Лікування залежить від патогенетичного фактора: використовують фармакотерапію, психотерапію, фізіотерапію, малоінвазивну хірургію.

Патофізіологічні механізми, пов’язані із можливою етіологією СХТБ, залишаються невідомими. Вчені вважають, що клінічні прояви синдрому виникають через взаємодію психологічних стимулів з дисфункцією імунної, нервової та ендокринної систем. Як основні причини розглядають:

• Недіагностований запалення. Деякі випадки абактеріального простатиту насправді не є такими, оскільки пов’язані з хронічною урогенітальною інфекцією, що протікає латентно. У 47-75% пацієнтів при глибшому обстеженні виявляються хламідії, генітальні мікоплазми, гонококи, анаероби, трихомонади, кандиди, віруси, які виробили резистентність до терапії, тобто. перебувають у стані парабіозу.
• Ішемію та конгестію. Відсутність регулярного сім’явипорскування, часті запори, варикоз вен малого тазу призводять до порушення кровопостачання простати. При ішемії розвивається абактеріальне запалення, результат якого – фіброз простати з атрофією її залоз. Хронічна гіпоксія – супутник ішемії – порушує функції залози: секреторну, інкреторну, евакуаторну та супроводжується хронічним больовим синдромом.
• Інші причини. Операції на передміхуровій залозі, прямій кишці, сечовому міхурі, травми, урологічні маніпуляції можуть призвести до пошкодження нервових волокон, що іннервують органи малого тазу. Неврологічна патологія (компресійно-ішемічна невропатія, дегенеративні зміни міжхребцевих дисків, діабетична полінейропатія, лобковий остеїт, зміни нервів після променевої терапії) викликають болючі відчуття, типові для СХТБ.

До факторів, що сприяють, відносять нераціональне харчування: вживання алкоголю, прянощів, кави, надлишок в раціоні жирної їжі, що призводить до ожиріння. Перевтома та стреси посилюють локальне виробництво цитокінів, що підтримують запальний процес у передміхуровій залозі. Відсутність фізичного навантаження збільшує ризик розвитку синдрому хронічного тазового болю у чоловіків на 28%.

Існує близько 50 аспектів патогенезу, які так чи інакше пояснюють розвиток даної патології у чоловіків. Певну роль розвитку СХТБ виконують спеціальні сигнальні молекули, звані цитокінами, які продукуються переважно лейкоцитами. Під впливом деяких умов (наприклад, порушення кровообігу, імуносупресії) цитокіни стимулюють розвиток запального процесу. Фактори некрозу тканини, інтерлейкіни, інтерферони, нейтрофіл-активуючі фактори є лише деякими представниками цитокінів. Дисбаланс прозапальних цитокінів та ендогенних інгібіторів пов’язаний з розвитком запалення із супутнім болем у пацієнтів із даним синдромом. Генетична схильність – порушення в послідовностях ДНК на хромосомних ділянках, відповідальних за регуляцію продукції та дію різних цитокінів, сприяє появі персистуючих больових проявів.

Деякі дослідники вважають, що власний імунітет має важливе значення у розвитку хронічного тазового болю. Імунна система, крім бактерій і токсинів, починає відкидати власні здорові тканини організму, у разі – передміхурову залозу. Доведено, що тестостерон захищає простату від запального процесу. Можливо, низький його рівень або порушення механізму, при якому тестостерон пригнічує запалення в передміхуровій залозі, у деяких чоловіків призводить до цього синдрому. Дисфункції нервової системи на місцевому та/або центральному рівні також можуть провокувати появу болючих відчуттів. Білок, відомий як фактор росту нервів, призводить до збільшення їх кількості та гіперчутливості, через що синдром стає більш вираженим. Перераховані вище фактори патогенезу можуть поєднуватися один з одним.

Враховуючи різноманіття проявів та зміну ступеня їх інтенсивності при СХТБ, було розроблено класифікацію для поділу пацієнтів на підгрупи з урахуванням переважаючих симптомів. Цей захід допомагає визначити найбільш ефективну тактику ведення у кожному конкретному випадку. Класифікація UPOINT включає 6 аспектів:

• U – симптоми з боку сечовивідних шляхів: дизуричні розлади (почуття неповного випорожнення, прискорене сечовипускання), залишкова сеча після сечовипускання (вимірюють за допомогою ультразвуку).
• P – психосоціальні прояви: депресивний стан, пригніченість настрою, безсоння, відчуття неповноцінності, страх, відмова від звичних занять.
• O – органоспецифічна симптоматика, пов’язана із передміхурової залозою: зменшення больових проявів після сечовипускання, болючість при пальпації простати.
• I – симптоми, асоційовані з інфекцією: виділення із сечівника, свербіж, печіння, хворобливі відчуття під час сім’явипорскування.
• N – неврологічні/системні прояви: біль, локалізований поза тазу.
• T – м’язові симптоми: напруга тазових кістякових м’язів при пальпації, визначення тригерних точок.

Симптоми аналогічні клінічним проявам у чоловіків із хронічним бактеріальним та небактеріальним простатитом. Типові скарги на дискомфорт при сечовипусканні, часті позиви, утруднення сечовиділення. Симптоми обструкції нижніх сечовивідних шляхів супроводжуються помірним або сильним болем у ділянці таза, нижньої частини спини, промежини або геніталій. Больові відчуття можуть бути постійно або з’являтися в певний період, інтенсивність болю варіативна: від виснажливого ниючого – до яскраво вираженого. Біль може посилюватися під час руху або проявляється у спокої.

Температурна реакція у нормі, інше говорить про бактеріальну інфекцію. Супутні парестезії (оніміння головки пеніса, відчуття холоду) типові для невропатічних розладів. Еректильна дисфункція при СХТБ (послаблення ерекції, хворобливе сім’явипорскування, передчасна еякуляція або труднощі у досягненні кульмінації, стертість оргазму) – основна причина звернення до уролога або андролога.

Оскільки синдром хронічного тазового болю у чоловіків є діагнозом виключення, на підставі оцінки скарг та даних огляду алгоритм обстеження встановлюється для кожного пацієнта індивідуально. Спочатку уролог виключає потенційно загрозливі для життя стану (рак простати та сечового міхура, обструктивну уропатію), які можуть протікати самостійно або спільно з простатодинією. Можуть бути корисними консультації невролога, онколога, психотерапевта та інших фахівців. Клініко-лабораторне обстеження базується на:

• Методи візуалізації. ТРУЗІ, УЗД сечового міхура з контролем залишкової сечі, доплерографія, МРТ органів малого тазу допомагають уточнити стан передміхурової залози, наявність обструкції, особливості кровопостачання. Ці дослідження спрямовані на виключення інших захворювань, що піддаються лікуванню, але жодне з них не є універсальним.
• Лабораторна діагностика. Основне завдання – виключення ІПСШ. Секрет простати, еякулят, сечу висівають на живильні середовища з метою ідентифікації збудника та визначення його чутливості до препаратів, що оцінюють за допомогою мікроскопії. Достовірна кореляція між кількістю лейкоцитів та бактерій із вираженістю симптоматики відсутня. Їхня підвищена кількість у секреті свідчить про інфекційний генез. Для ідентифікації інфекційних агентів краще проведення ПЛР-діагностики. ПСА досліджують у чоловіків віком понад 45 років.
• Відеоуродинамічне обстеження. Оцінка уродинаміки показує ознаки спастичної дисфункції сечового міхура та простатичної частини уретри. Основна мета дослідження – виявлення прихованих невропатій та підбір правильної схеми лікування, яка полегшить стан. Про патологію свідчать неповне розслаблення шийки та звуження простатичного відділу сечівника через здавлення простатою.
• Цистоскопія. Цистоскопію виконують для отримання даних про запалення в сечовому міхурі, пухлинному процесі. Седація під час обстеження сприяє кращому наповненню, що дозволяє діагностувати інтерстиціальний цистит. Крім цього, за показаннями можливе взяття зразка тканини для біопсії та виконання малих втручань – видалення поліпа, лікування кільцевої стриктури уретри.

Диференціальну діагностику проводять із проктологічними захворюваннями: хронічною тріщиною прямої кишки, синдромом подразненого кишечника. З боку урології схожі прояви можуть мати камені сечового міхура, бактеріальний простатит, урогенітальний туберкульоз, пухлинні процеси урогенітальної сфери, фіброза простати.

Лікування синдрому хронічного тазового болю спирається на патогенетичний фактор. Спочатку використовуються найменш інвазивні способи, у разі їхньої неефективності можливе виконання хірургічного втручання. Тактика ведення переважно консервативна, вкрай рідко – оперативна:

• Лікарська терапія. Антибіотики, противірусні чи протигрибкові препарати призначають, якщо встановлений зв’язок з інфекційним агентом. При неінфекційній формі запалення показані НПЗЗ, антиоксиданти, гормонотерапія (тестостерон), альфа-адреноблокатори. При конгестивних та ішемічних причинах СХТБ призначають ангіопротектори та дезагреганти, інгібітори ФДЕ-5, андрогени, антиоксиданти. При нейропатичній формі використовують антиоксиданти, вітаміни В, D, нейропротектори. При міогенному вигляді хронічного болю основні препарати – міорелаксанти.
• Фізіотерапія. Фізіотерапевтична дія може сприяти усуненню різних факторів СХТБ. Електроакупунктура та черезшкірна стимуляція нерва зменшує больовий синдром за рахунок зняття м’язового спазму. Електрофорез, магнітотерапія, лазерна та теплова дія, вібрація, водо- та грязелікування, посилюють дію препаратів, підвищують концентрацію діючої речовини безпосередньо в осередку запалення, покращують мікроциркуляцію, що дозволяє застосовувати фізіотерапевтичні методики для лікування та профілактики.
• Психотерапія. Робота з психологом або психотерапевтом (залежно від психічного статусу пацієнта), прийом відповідних препаратів (антидепресантів, анксіолітиків) сприяє покращенню психоемоційного компонента синдрому тазового болю. Використовують релаксуючі методики, техніку управління образами, самогіпноз, зворотний біологічний зв’язок, когнітивну поведінкову терапію.
• Хірургічне лікування. Оперативні способи включають розтин шийки міхура, ТУР простати, радикальну простатектомію, яка використовується вкрай рідко через високу інвазивність та ризик ускладнень. Хірургія при СХТБ у чоловіків грає дуже обмежену роль і потребує подальшого вивчення. Введення ботулотоксину через уретру в латеральні частки простати зменшує больовий синдром у 80% чоловіків через 6 місяців спостереження.

Прогноз залежить від встановлення основної причини та можливості її корекції. Патогномонічних профілактичних заходів немає. Пацієнту рекомендовано дотримуватися здорового способу життя, виключити з раціону алкоголь, прянощі та каву, за необхідності – знизити масу тіла, займатися спортом (басейн, йога, ходьба), уникати стресових ситуацій. Зважаючи на те, що у розвитку хронічного простатиту значення мають збудники венеричних інфекцій, випадковий секс має бути лише з використанням презервативу. Чоловікові важливо стежити за регулярністю сім’явипорскування, оскільки це забезпечує дренування передміхурової залози, перешкоджає застійним явищам малого тазу. За всіх симптомів неблагополуччя з боку урогенітальної сфери необхідно записатися на консультацію уролога.