Синдром хронічного тазового болю у жінок

Синдром хронічного тазового болю у жінок — патологічний стан, що триває понад 6 місяців і виявляється постійним болем унизу живота, суб’єктивне відчуття якого не відповідає ступеню органічних порушень. Спостерігаються депресивні та поведінкові розлади. Для діагностики використовують фізикальні методи, УЗД органів тазу, рентгенографію, ендоскопічні та лабораторні методики, лапароскопію. Схема лікування передбачає терапію основного захворювання, призначення препаратів, які нормалізують роботу периферичних та центральних відділів нервової системи, які відповідають за сприйняття болю.

Больовий синдром характерний для багатьох гінекологічних та негінекологічних захворювань, що діагностуються у жінок. За даними досліджень у сфері гінекології, на тазовий біль скаржаться понад 60% пацієнток, які звернулися за спеціалізованою допомогою. Близько 14% діагностичних гістероскопій та 40% лапароскопій призначають саме пацієнткам із болями внизу живота. При цьому синдром хронічного тазового болю (СХТБ) встановлюють не завжди, а лише за наявності певних діагностичних критеріїв. Захворювання зазвичай виявляють у жінок репродуктивного та клімактеричного віку з певним складом характеру – схильних до іпохондрії, тривожності, бурхливого емоційного реагування. На думку гінекологів, на цей розлад страждає до 5-15% пацієнток у віці 18-50 років.

Больові відчуття області тазу зазвичай виникають і натомість реально існуючих патологій тазових органів, насамперед — репродуктивних. Існують гінекологічні та негінекологічні причини хронічного тазового болю у жінок. У 75-77% пацієнток морфологічною основою стають такі захворювання жіночої статевої сфери:

• Запальні патології. Періодичним та постійним больовим синдромом супроводжуються хронічні ендометрити, сальпінгіти, аднексити, оофорити.
• Спайкові процеси. Біль у тазі – одна з характерних ознак пластичного пельвіоперитоніту та спайок маткових труб.
• Об’ємні новоутворення. Больові відчуття виникають при сактосальпінксі, кисті яєчника, субмукозній міомі, раку яєчника або тіла матки, інших доброякісних та злоякісних неоплазіях.
• Генітальний та екстрагенітальний ендометріоз. Асептичне запалення тканин внаслідок циклічного відторгнення ендометріоїдних розростань здатне провокувати біль.
• Варикоз тазових вен. Патологічне розширення судин тазу і венозний застій, що виникає на його фоні, надають стимулюючий ефект на нервові закінчення, розташовані в тазовій порожнині.
• Синдром Аллена-Мастерса. Характерні тазові болі з’являються у жінок, які перенесли під час пологів травму з розривом зв’язок матки.

У 21-22% випадків хронічні болі мають органічну негінекологічну основу. До таких причин належать:

• Урологічна патологія. Біль спостерігається при сечокам’яній хворобі, опущенні нирок, їх дистопії та аномаліях розвитку, хронічному циститі.
• Патологія периферичної нервової системи. Хронічний біль характерний для запальних та інших уражень внутрішньотазових нервових сплетень.
• Хвороби ШКТ. Болючі відчуття виражені при синдромі подразненого кишечника, хронічному коліті та проктиті, апендикулярно-генітальному синдромі, спайкової хвороби.
• Заочеревинні неоплазії. Болі в тазі виникають при новоутвореннях нирок, гангліоневромах та інших об’ємних процесах, локалізованих за очеревиною.
• Захворювання кістково-суглобового апарату. Больовим синдромом проявляються попереково-крижовий остеохондроз, ушкодження лонного симфізу, пухлини та метастази в тазових кістках, кістковий туберкульоз та ін.

У 1,1-1,4% пацієнток причини хронічного больового синдрому є неорганічними: болі можуть турбувати при психічних та деяких інших порушеннях – абдомінальній епілепсії, депресивних станах, психогеніях, гіпервентиляційному синдромі, спазмофілії. Менш ніж у 2% клінічних випадків конкретні причини хронічного тазового болю у жінок залишаються невстановленими.

Початкова ланка у виникненні хронічного болю – локальні гемодинамічні, метаболічні, дистрофічні та функціональні зміни, що відбуваються у периферичних нервових закінченнях та вузлах симпатичної нервової системи. Такі порушення супроводжуються посиленням інтенсивності та частоти патологічних аферентних імпульсів. Місцеві розлади доповнюються підвищенням збудливості структур спинного мозку та патологічними змінами ЦНС, при яких навіть звичайні імпульси від тазових органів починають сприйматися як болючі. На фоні порушень іннервації наростає гіперемія та застій крові в тазі, патологічно підвищується тонус м’язів тазового дна, що запускає механізм «порочного кола», викликаючи ще більші зміни в периферичній та центральній нервовій системі. На пізніх етапах розвитку синдрому в процес залучаються розташовані вище ганглії та сплетення.

Розлад розвивається поступово та має стадійний характер. Розрізняють три стадії хронічного тазового болю у жінок.

• I стадія (органна). Болючі відчуття локалізовані внизу живота. Інтенсивність болю відповідає виразності захворювання, що спричинило її виникнення, або дещо перевищує її. Психоемоційні порушення мінімальні.
• II стадія (надорганна). Біль у тазовій ділянці доповнюється відбитими болями у верхній частині живота. Патологічний процес поширюється на паравертебральні та парааортальні нервові утворення. На цій стадії допускається більшість діагностичних помилок.
• III стадія (полісистемна). До процесу залучені різні ділянки нервової системи. Порушено менструальну, секреторну та статеву функції, травлення, обмін речовин. Болі відрізняються високою інтенсивністю, супроводжуються вираженими психоемоційними розладами.

Протягом півроку і більше пацієнтку турбує постійний тупий ниючий біль або виражений дискомфорт внизу живота, за лобком, в паху, піхву, криж, купри, області промежини. Болючі відчуття зазвичай не мають чіткої локалізації, часто «мігрують». Можлива їх іррадіація в один або обидва тазостегнові суглоби, сідниці, стегна, великі та малі статеві губи. Виразність больового синдрому посилюється при сечовипусканні, дефекації, переохолодженні, статичних та динамічних фізичних навантаженнях після стресових ситуацій. Інтенсивний біль також відзначається під час проведення піхвового дослідження. Для клінічної картини СХТБ характерні альгодисменорея, овуляторний синдром, глибока диспареунія.

У жінок з хронічним болем у тазі виникає безсоння та інші порушення сну, знижується працездатність та продуктивність, настрій поступово погіршується до рівня депресії. У частини пацієнток відзначаються ознаки іпохондрії та канцерофобії: вони висловлюють думки про наявність онкологічного чи іншого невиліковного захворювання, проходять численні обстеження лікарів різних спеціальностей. Наростання тривожно-депресивних розладів супроводжується погіршенням суб’єктивного сприйняття болю, який починає здаватися нестерпним, виснажливим, поглинаючим всю увагу жінки.

Перехід СХТБ у поліорганну стадію супроводжується гормональними розладами, порушенням менструальної та статевої функцій, функціональною недостатністю різних органів та систем. Однак основним наслідком хронічного тазового болю є соціальна дезадаптація, що наростає, з ознаками поведінкових розладів. Пацієнтка стає замкненою, дратівливою, плаксивою, обмежує фізичну активність. Порушення поведінки можуть спровокувати сімейні та сексуальні проблеми, спричинити трудову дезадаптацію. При розвитку депресії можлива поява суїцидальних думок та намірів.

Оскільки більш ніж у 95% випадків хронічний біль виникає на тлі інших розладів, ключовим завданням діагностичного етапу є визначення причин больового синдрому та об’єктивна оцінка виразності основного захворювання. Для встановлення діагнозу показані:

• Огляд на кріслі. Під час бімануального дослідження виражена болючість при незначних змінах з боку матки та придатків. При огляді в дзеркалах іноді спостерігається синюшність слизової оболонки шийки матки та піхви.
• УЗД тазових органів. Застосовується як скринінг для виявлення можливих аномалій розвитку, запалень, об’ємних процесів, накопичення рідини в порожнинах органів сечовидільної та статевої системи.
• Рентгенологічні дослідження. У ході безконтрастної та контрастної рентгенографії можна підтвердити або виявити захворювання внутрішніх органів та опорно-рухової системи.
• Лабораторна діагностика. Дослідження вагінального мазка, його посів на флору з антибіотикограмою, ПЛР, РІФ, ІФА дозволяють визначити збудника при неспецифічних та специфічних запальних процесах.
• Ендоскопічні методи. При огляді органів за допомогою гістероскопії, цистоскопії, уретероскопії, ректороманоскопії, ректосигмоскопії, колоноскопії та інших технік можна візуально оцінити стан слизових оболонок, виявити об’ємні новоутворення.
• Лапароскопія. Метод застосовується для виявлення спайок, осередків ендометріозу, гідросальпінксу, піосальпінксу, субсерозних міом, кіст яєчника та інших неоплазій, варикозу, синдрому Аллена-Мастерса.

У складних діагностичних випадках план обстеження доповнюють МРТ, комп’ютерною томографією, абсорбційною денситометрією та іншими методиками. До обстеження пацієнтки залучають урологів, хірургів, невропатологів, психіатрів, гастроентерологів, ортопедів-травматологів, фтизіатрів, онкологів.

На думку фахівців міжнародних медичних асоціацій, які займаються вивченням цієї патології, про наявність синдрому хронічного тазового болю у жінок можна говорити лише при поєднанні кількох критеріїв. Такий біль триває півроку та більше. Суб’єктивні відчуття пацієнтки не відповідають характеру та вираженості ушкодження тканин та органів. Терапія основного захворювання є малоефективною. Є ознаки депресії, поведінкових розладів, наростає обмеження фізичної активності.

При синдромі хронічного тазового болю рекомендовано комплексну терапію, що поєднує етіотропний та патогенетичний підхід. Для лікування захворювання, що спровокував появу больових відчуттів, пацієнтці за показаннями призначають антибактеріальні, противірусні, протигрибкові, гормональні та інші лікарські засоби, що виконують необхідні хірургічні втручання. Паралельно проводять терапію, спрямовану зменшення або повне усунення патологічних больових імпульсів. Цілями патогенетичного лікування є:

• Нормалізація локальних біохімічних процесів. У вирішенні цього завдання ефективні замісна гормонотерапія, антиоксиданти, вітаміни, ензими, нестероїдні протизапальні засоби та препарати, що покращують кровотік у тканинах. Медикаментозну терапію рекомендується поєднувати з фізіотерапевтичними методиками (дією змінного магнітного поля та ін.).
• Блокада патологічних імпульсів. Щоб припинити надходження патологічної больової імпульсації до мозку, призначають різні види внутрішньотазових блокад, алкоголізацію нервових волокон, голкорефлексотерапію. Можливе проведення малих нейрохірургічних втручань – пресакральної невротомії, парацервікальної денервації матки.
• Вплив на ЦНС. Для впливу на центральну ланку системи ноцицепції та корекції супутніх невротичних розладів використовують седативні препарати, вегетокоригувальні засоби, сугестивну та раціональну психотерапію. Такий підхід дозволяє відновити або значно покращити баланс процесів активації та гальмування у відповідних ділянках головного мозку.

Важливу роль лікуванні захворювання грає характер взаємовідносин між лікарем і пацієнткою. При належному рівні довіри до фахівця детальне роз’яснення жінці причин і механізмів її хворобливого стану дозволяє раціоналізувати відчуття і рахунок цього помітно знизити інтенсивність болю навіть за мінімальної медикаментозної терапії.

СХТБ відрізняється тривалим, стійким до терапії перебігом. Його прогноз визначається особливостями основного захворювання. Адекватне комплексне лікування дозволяє суттєво зменшити больові розлади та покращити якість життя пацієнтки. Для запобігання хронізації болю рекомендується своєчасна терапія порушень, що призводять до розвитку больового синдрому. У профілактичних цілях рекомендовані нормалізація режиму сну та відпочинку, зниження розумових та фізичних навантажень, заняття фізичною культурою, дотримання принципів раціонального харчування.