Синдром Кліппеля-Треноне

Синдром Кліппеля-Треноне – це вроджена дисплазія магістральних вен, яка спричинена спорадичними генними мутаціями. До можливих причин патології відносять тератогенну дію лікарських засобів, інфекційних збудників, фізичних та хімічних факторів. Захворювання проявляється тріадою симптомів: капілярною гемангіомою, гіпертрофічним розростанням м’яких тканин та кісток, вадами розвитку вен. Для діагностики синдрому застосовують УЗДГ вен, флебографію, МРТ із контрастуванням. Лікування залежить від ступеня тяжкості хвороби та включає фізіотерапію, фармакотерапію, хірургічні операції.

Синдром отримав назву на честь французьких лікарів Моріса Кліппеля та Поля Треноне, які описали характерну клінічну картину ще 1900 року. Через 7 років англійський дерматолог Паркс Вебер незалежно від французьких колег описав подібну симптоматику, тому іноді захворювання має потрійне прізвище: синдром Кліппеля-Треноне-Вебера. Патологія має синонімічні назви: гіпертрофічна гемангіектазія, ангіоостеогіпертрофічний синдром. Захворювання зустрічається із частотою 1 випадок на 100 тис. населення, суттєвих расових чи статевих відмінностей не виявлено.

Досі етіологічна структура захворювання не встановлена. Вчені висувають декілька припущень, найбільш значущими з яких є теорії внутрішньоутробного ушкодження симпатичних гангліїв, аномалії розвитку глибоких вен, змішаної екто- та мезодермальної дисплазії. Встановлено зв’язок синдрому Кліппеля-Треноне (КТС) зі спорадичною мутацією гена PIK3CA, який бере участь у регуляції життєдіяльності клітин.

Значна роль у формуванні венозної патології відводиться тератогенним факторам, які впливають на ембріон та плід на різних термінах вагітності. Імовірність синдрому підвищується при дії іонізуючого випромінювання, хімічних канцерогенів, деяких медикаментів. Мають значення захворювання, перенесені вагітною жінкою, особливо інфекційні патології у першому та третьому триместрах.

Диспластичні процеси в м’яких тканинах, кістках та судинних стінках пов’язують з порушенням функціонування білка р110, який входить до складу ензиму фосфатидилінозитол-3-кінази. Сигнальна молекула бере участь у процесах клітинного поділу та міграції, тому її патології мають множинні клінічні прояви. Активація проліферативних процесів зумовлює гіпертрофію тканин кінцівок.

Специфічне васкулярне ураження при синдромі Кліппеля-Треноне пов’язують з гіпоплазією артерій, потовщенням внутрішньої вистилки судин, руйнуванням еластичних елементів судинної стінки. У магістральних венах спостерігаються процеси тромбозу та облітерації, периваскулярного фіброзу. Безпосередньою причиною порушення відтоку крові від глибоких вен називають ембріональні тяжі.

У міжнародній флебології та хірургії використовується Гамбурзька ISSVA-класифікація судинних аномалій. Відповідно до неї, синдром Кліппеля-Треноне відноситься до групи судинних мальформацій, пов’язаних з іншими аномаліями розвитку. У вітчизняній медицині широко застосовується клінічна систематизація магістральної венозної дисплазії, яка враховує такі ознаки:

• Тип поразки. Залежно від часу розвитку судинної аномалії виділяють ембріональний, фетальний та проміжний фетальний варіанти патології.
• Ступінь тяжкості. За характером та інтенсивністю клінічної симптоматики буває легке, середнє, тяжке та вкрай тяжке протягом КТЗ.
• Локалізація патології. За кількістю уражених областей тіла виділяють ізольовану, поєднану та поширену форми захворювання.
• Характер поразки. За анатомічними особливостями венозних аномалій виділяють аплазію, часткову та повну реканалізацію, гіпоплазію та ектазію судин.

Клінічні прояви синдрому Кліппеля-Треноне помітні у дитини відразу після народження. Найбільш яскравою ознакою є судинні плями червоного або «винного» кольору, які схожі на географічну карту. Вони є капілярною гемангіомою і розташовуються на передньозовнішній області кінцівок. При легкій та середньотяжкій формі КТС плями мають гладку поверхню, важкі варіанти синдрому доповнюються бугристістю та папіломатозними розростаннями.

Другим характерним симптомом є деформація ураженої кінцівки. У новонароджених з тяжким перебігом синдрому Кліппеля-Треноне спостерігається симетричне потовщення ноги на 1-5 см порівняно зі здоровою кінцівкою. Одночасно з цим відбувається подовження ураженої кінцівки в межах 1-3 см, що викликано дифузною кістковою та м’якотканою гіпертрофією. Зрідка зустрічається «потворний» гігантизм стопи та макродактилію.

У пацієнтів з тяжким та вкрай тяжким різновидом перебігу КТЗ вже в перші 6 місяців життя визначаються ембріональні вени. Вони розташовуються на передньозовнішній поверхні ноги. Рельєф патологічних судин легко промацується при поверхневій пальпації, видимість вен посилюється у вертикальному положенні пацієнта. У міру зростання дитини виявляється кульгавість та обмеження згинання в суглобах.

Захворювання має прогресуючу течію та викликає ряд негативних наслідків. При тяжкій формі патології пацієнти страждають від помітного дефекту кінцівки та великих синюшних плям, що стає причиною соціальної дезадаптації, складнощів в особистій та професійній сфері. Виражена гіпертрофія однієї ноги супроводжується порушеннями ходи та сколіозом. Діти із синдромом Кліппеля-Треноне схильні до раннього розвитку артрозів та контрактур суглобів.

Варикозне розширення вен може призвести до множинних трофічних виразок кінцівок, які важко піддаються лікуванню. Рідше у хворих виникає тромбофлебіт, тромбоемболія легеневої артерії (ТЕЛА), застійний дерматит. Порушення лімфовідтоку провокують збільшення кінцівки до слоновості, підвищують ризик гнійно-запальних уражень м’яких тканин.

Обстеження пацієнтів із синдромом Кліппеля-Треноне проводиться дитячим хірургом, вузькопрофільним флебологом. На первинній консультації необхідно встановити вроджений характер проблеми, уточнити історію вагітності та пологів, дізнатися про сімейний анамнез. При зовнішньому огляді виявляють гемангіоми, диспропорційність кінцівок, видимі підшкірні судини. До плану комплексної діагностики захворювання входять такі методи:

• УЗДГ судин. Методика використовується з метою оцінки кровотоку в магістральних судинах, визначення ділянок патологічного кровообігу. Дослідження доповнюють класичним УЗД вивчення структури м’яких тканин у сфері гіпертрофії.
• МРТ. Магнітно-резонансна томографія з динамічним контрастним посиленням є золотим стандартом для діагностики уражених м’яких тканин, виявлення судинної патології, оцінки характеру мальформації. За свідченнями методику доповнюють комп’ютерною томографією.
• Флебографія. Дослідження має вирішальне значення для діагностики венозної дисплазії, визначення її характеру, довжини та ступеня тяжкості. Для поєднаної діагностики артеріального русла застосовують селективну та черезшкірну пункційну артеріографію.

Диференційна діагностика

При постановці остаточного діагнозу виключають артеріовенозну мальформацію, зокрема синдром Паркса-Вебера. Диференціальна діагностика проводиться з дисплазією поверхневих вен (синдром Боккенхеймера), гемангіоендотеліомою, уродженою лімфатичною обструкцією. При вираженій кістковій деформації та гіпертрофії необхідно виключити синдром Протею.

Консервативна терапія

Програма лікування КТС підбирається з урахуванням його ступеня тяжкості та віку пацієнта. У консервативній флебології практикується поєднання медикаментозної терапії з фізіолікуванням та застосуванням ортопедичних пристроїв. Показано еластичне бинтування та носіння компресійних панчох для профілактики набряків та зменшення венозного застою. Більшість пацієнтів отримують венотонічну терапію для запобігання розвитку венозної недостатності.

Хірургічне лікування

При синдромі Кліппеля-Треноне застосовуються малоінвазивні методики: внутрішньовенна та трансшкірна лазерна коагуляція вен. Вони зменшують виразність судинних мальформацій, перешкоджають прогресуванню хвороби. З цією ж метою використовується пінна склеротерапія судин. Малоінвазивне лікування – метод вибору в педіатрії, оскільки воно дає хороший клінічний результат при мінімальній травматизації та короткому реабілітаційному періоді.

Також застосовуються оперативні методи лікування. При тяжкому ступені синдрому Кліппеля-Треноне їх виконують у перші 2 роки життя, середньоважкі та легкі форми вимагають планового лікування у віці 3-6 років. Тактика хірургічного втручання підбирається індивідуально та може включати видалення ембріональних вен, перев’язку перфорантних вен, венозну пластику. За показаннями виконують ортопедичні операції та ампутації.

Хвороба Кліппеля-Треноне негативно впливає на якість життя пацієнтів, що пов’язано з косметичними дефектами та множинними симптомами судинної аномалії. Однак при своєчасній терапії вона не загрожує життю та має відносно сприятливий перебіг, за винятком вкрай важких варіантів. Оскільки КТС немає спадкової природи і точних причинних чинників, ефективні заходи профілактики не розроблені.