Синдром короткої кишки

Синдром короткої кишки – Патологічний стан, викликаний відсутністю сегментів тонкого кишечника або значними порушеннями його функцій. Пацієнтів турбує рідке випорожнення, слабкість, сонливість, біль у ділянці живота, анемія, сухість шкіри та слизових обезводнення, неврологічні та психічні розлади. Діагностичні заходи включають лабораторні, рентгенологічні, ендоскопічні та інші дослідження. Лікування має на увазі комплексний та міждисциплінарний підхід, головна мета процедур – забезпечення організму поживними речовинами та мікроелементами, а також адаптація кишечника до нових умов функціонування.

Синдром короткої кишки – симптомокомплекс, що виникає після видалення (резекції) відділів тонкого кишечника, а точніше, понад 25% його довжини або при зниженні його функціональних здібностей до мінімуму. Захворювання характеризується порушенням функцій травлення: мальабсорбцією (зміною процесу всмоктування їжі), мальдигестією (неповноцінним перетравленням їжі), трофологічною недостатністю (дисбалансом між кількістю елементів, що надходять, і потребою в них). На клінічні прояви впливає багато факторів: вік пацієнта, довжина віддаленого сегмента, наявність супутньої патології тощо.

Синдром короткої кишки – це стан, що важко протікає, який у разі резекції більшої частини кишечника призводить до трагічного результату. Ведення таких хворих потребує комплексного підходу, у якому беруть участь різні фахівці: гастроентерологи, хірурги, дієтологи, соціальні працівники, психологи. Про поширеність синдрому важко судити, але ґрунтуючись на статистиці захворюваності у європейських країнах, він зустрічається у співвідношенні 2:1 000 000 населення.

Основна причина виникнення синдрому короткої кишки – це оперативне втручання, пов’язане з видаленням протяжної ділянки тонкої кишки. Найчастіше резекція проводиться з приводу хвороби Крона, новоутворень, непрохідності кишечника, ішемії, травми, променевого ентериту, атрезії або завороту кишечника, некротичного ентероколіту. Також цей патологічний стан може бути зумовлений аномаліями розвитку шлунково-кишкового тракту.

Виділяють кілька видів резекції тонкого кишечника, що впливають на ступінь тяжкості синдрому короткої кишки та клінічні прояви: обмежене видалення із збереженням ілеоцекального клапана, широка екстирпація клубової кишки та початкового відділу товстої кишки, повне видалення тонкого та товстого кишечника.

Фізіологія тонкого кишечника

Тонкий кишечник – це відділ травної системи, що складається з трьох сегментів: 12-палої, худої та клубової кишки. Найважливіші функції органу – всмоктування поживних речовин, просування вмісту (перистальтика), формування імунітету, утворення травних соків та гормонів. Початкові відділи відповідають за надходження поживних речовин, резорбцію (зворотне поглинання) води та мікроелементів. У дистальних сегментах переважно відбувається всмоктування солей жовчних кислот та вітаміну В12.

Довжина кишківника у новонародженого становить приблизно 2,5 м, у дорослих – 3,5 – 6 м, при цьому площа поверхні дорівнює 3300 см2. Але справжня всмоктувальна поверхня органу в кілька разів більша за рахунок численних складочок, мікроворсинок та ворсинок (приблизно 2 000 000 см2). На кордоні з товстою кишкою знаходиться ілеоцекальний клапан. Він виконує бар’єрну функцію: збільшує час проходження вмісту травного тракту та перешкоджає проникненню мікроорганізмів з товстого кишечника в тонкий.

Механізми формування клінічних проявів синдрому короткої кишки пов’язані з порушенням функцій тонкого кишечника, а також з локалізацією та довжиною дефекту. Резекція значно скорочує всмоктувальну поверхню. Крім цього, вона призводить до прискорення руху хімусу (вмісту) травним трактом, тому зменшується і час його дотику зі слизовою оболонкою. Саме ці фактори сприяють розвитку ознак синдрому короткої кишки та його ускладнень.

У гастроентерології виділяють 3 стадії синдрому короткої кишки. Безпосередньо після хірургічної процедури розвивається гострий післяопераційний період, який триває кілька тижнів чи місяців. Для нього характерна поява частого рідкого випорожнення, зневоднення, спричиненого втратою великої кількості рідини, серйозних змін метаболізму, а також психічних та неврологічних розладів. Пацієнти скаржаться на постійну слабкість, сонливість.

Поступово відбувається відновлення функцій травної системи та настає період субкомпенсації: нормалізується стілець, обмін речовин, але при цьому зберігається ламкість нігтів та волосся, сухість шкірних покривів; розвивається анемія, організм відчуває дефіцит мінералів та вітамінів, вага практично не додається. Весь другий період триває близько року.

Остання фаза синдрому короткої кишки – адаптація організму: вона настає через кілька років після хірургічної процедури; її тривалість залежить від індивідуальних особливостей пацієнта, обсягу оперативного втручання та інших факторів (вік хворого, супутні захворювання та ін.).

Клінічні ознаки залежить від ступеня тяжкості синдрому короткої кишки. За легкого ступеня пацієнти відчувають біль у ділянці живота, діарею, метеоризм (посилене газоутворення), анемію, зниження маси тіла в межах кількох кілограмів. Середній ступінь синдрому короткої кишки характеризується вираженими симптомами: частим рідким випорожненням (5-7 разів на день), значним зменшенням маси тіла, стійкою анемією, недоліком вітамінів, розвитком неприємних ускладнень (жовчних та ниркових каменів, виразок у травному тракті та ін.). Тяжкий ступінь синдрому короткої кишки – найнесприятливіший; вона проявляється виснажливою діареєю (приблизно 15 разів на добу), сильним схудненням, стійкими порушеннями метаболізму, анемією, неврологічними та психічними розладами.

Діагностичні заходи при синдромі короткої кишки включають ретельне опитування пацієнта та його зовнішній огляд, а також проведення додаткових методів обстеження: аналізу калу та крові, рентгенографії з дослідженням пасажу барію по тонкому кишечнику, гастродуоденоскопії, колоноскопії тощо.

Лікар обов’язково уточнює, коли зроблено операцію і з яких причин. При пальпації виявляється здуття та болючість у ділянці живота; при огляді відзначається сухість шкіри та слизових оболонок, їх блідість, набряки.

Загальний та біохімічний аналізи крові виявляють анемію (зниження числа еритроцитів та гемоглобіну), ознаки запалення (зростання ШОЕ та лейкоцитів), нестача вітамінів, мінералів та білка. Копрограма дозволяє виявити в калі неперетравлені частинки їжі та жири. Також призначають рН-метрію шлункового секрету, оскільки в більшості випадків збільшується утворення соляної кислоти. Інструментальне обстеження (УЗД, КТ або МСКТ органів черевної порожнини, оглядову рентгенографію) при синдромі короткої кишки проводять з виявлення ускладнень, розвинених і натомість патології.

Мета терапії синдрому короткої кишки – забезпечити повноцінне надходження поживних речовин, води, мікроелементів, мінімізуючи парентеральний спосіб харчування. Адекватне ведення хворих дозволяє попередити розвиток наслідків, пов’язаних з кишковою недостатністю, та підвищити рівень життя. Лікувальні заходи при синдромі короткої кишки залежать від стадії процесу, його локалізації і ступеня тяжкості.

При збереженні довжини тонкого кишечника більше 1,8 м залишається можливість орального харчування, але скорочення травної трубки до 0,6-1,8 м передбачає періодичне застосування парентерального (внутрішньовенного) харчування протягом 1-2 місяців. Приймати їжу потрібно часто й дрібними порціями; показано вживання соків, м’ясних бульйонів, молочних продуктів (але обережно, оскільки вони можуть посилити діарею) та виключення з раціону смаженого, солоного та пряного. Вважається, що ентеральне харчування при синдромі короткої кишки сприяє прискоренню процесів адаптації кишківника, про що свідчать численні дослідження. Якщо ж збереглося менше 60 см кишківника, то проводять тривале парентеральне харчування з контролем концентрації мікроелементів, вуглеводів, білків, жирів та вітамінів у крові.

Лікувальні заходи при синдромі короткої кишки мають на увазі прийом лікарських препаратів: протидіарейних, антацидів для зниження кислотності шлункового соку, інгібіторів протонної помпи для скорочення вироблення шлункового секрету, засобів для посилення всмоктування жовчних кислот, полівітамінів, антибіотиків.

Хірургічне лікування використовують тільки при тривалому та тяжкому перебігу патології та неефективної консервативної терапії. Виконується формування нових бар’єрних клапанів, може бути проведено трансплантацію частини кишки, утворення антиперистальтичних сегментів шляхом розгортання окремих ділянок тонкого кишечника. Ці операції досить результативні, але іноді непередбачувані, оскільки можуть спричинити розвиток ускладнень (заворот кишки, стриктури тощо). Тому їх призначають лише після того, як переконаються у відсутності механізмів адаптації.

Ускладнення та прогноз синдрому короткої кишки

Дисфункція травної системи, крім перелічених вище симптомів, викликає розвиток гіповітамінозу і каменеутворення в жовчному міхурі і в нирках, активне розмноження кишкової мікрофлори, утворення виразок травного тракту, зміна всмоктування медикаментів, метаболічний ацидоз (зростання концентрації молочної кислоти в крові). Ці погіршують загальний стан пацієнта. Але адекватне лікування та постійне динамічне спостереження у гастроентеролога дозволяють досягти хороших результатів, прискорити адаптацію організму, знизити ризик трагічного результату та негативних наслідків.

Профілактичних заходів, спрямованих на попередження синдрому короткої кишки, немає. При виконанні резекції тонкого кишечника повинні вибиратися найбільш щадні методи оперативного втручання.