Синдром Котару

Синдром Котару – це маячний розлад, що характеризується іпохондричними та мегаломанічними ідеями. Психічне розлад проявляється переконанням у наявності тяжкого захворювання, гниття або відсутності внутрішніх органів, кінцівок. Деякі хворі вважають себе померлими та існуючими у вигляді трупа чи безтілесного створення. Стан пов’язують із гострими психозами, хронічними психопатологіями, органічними ушкодженнями головного мозку. Для діагностики синдрому необхідний повний психіатричний огляд, інструментальні методи (КТ або МРТ головного мозку). Лікування включає антипсихотики, антидепресанти, індивідуальну психотерапію.

Синдром названий на честь французького невролога Жюля Котара, який описав патогномонічні симптоми в 1880 р. У психіатрії використовуються синонімічні назви «мегало-меланхолійне марення», «марення Котара», «ніглістичне марення». Скринінгові дослідження свідчать про поширеність проблеми на рівні 0,62% серед первинних психіатричних хворих. Досі дані про синдром Котара не систематизовані, у літературі представлені описи окремих випадків хвороби. Це ускладнює діагностику та ведення пацієнтів, потребує розробки індивідуальних схем лікування з урахуванням клінічної ситуації.

Точних етіологічних факторів поки не встановлено. Раніше синдром Котара розглядався психіатрами в рамках інволютивних психозів у людей похилого віку, проте клінічні спостереження показують його народження в будь-яких вікових групах. В даний час загальновизнана мультифакторіальна природа захворювання, у його розвитку відіграють роль ендогенні та екзогенні причини. До пускових факторів появи нігілістичного марення відносять такі:

• Психічні захворювання. Синдром переважно формується на тлі депресивного епізоду, післяпологової депресії, шизофренії. Він може виникати в розгорнутій клінічній стадії або як один із перших проявів психозу.
• Неврологічні захворювання. Іноді патологія виникає після важкої черепно-мозкової травми, на тлі енцефаліту, нейроінфекції або пухлини головного мозку. Синдром Котара також зустрічається серед пацієнтів, які страждають на прогресивний параліч.
• Преморбідні особливості особистості. Розвиток марення заперечення більш характерний для людей з тривожно-недовірливим складом характеру, які схильні до постійних сумнівів, нерішучості, іпохондрії та формування різного роду нав’язливостей.

В основі розвитку синдрому лежить відсутність вегетативних коливань та диференційованої автономної відповіді на різні подразники. В результаті у людини формується помилкове відчуття власної смерті, думки про руйнування частин тіла та внутрішніх органів. Деякі автори у патогенезі марення Котара виділяють порушення обробки інформації від зовнішнього світу, явища деперсоналізації та дереалізації.

Дослідження шведських учених продемонстрували можливий зв’язок між розвитком синдрому Котара та прийомом ацикловіру, що особливо характерно для людей із хронічною нирковою недостатністю. При цьому крові підвищується рівень основного метаболіту ацикловіру 9-карбоксиметилоксиметилгуаніну, який має нейротоксичний ефект. Симптоматика абсурду Котара проявляється на тлі підвищення доз ліків, що зникає після його відміни.

У клінічній психіатрії є кілька підходів до систематизації захворювання. Згідно з першою класифікацією (V. Saavedra, 1968 р.), виділяють депресивний, шизофренічний та змішаний варіанти синдрому Котара. За течією патологія буває гострою та хронічною. На основі ретроспективних досліджень 100 випадків англійські психіатри GE Berrios та R. Luque назвали 3 форми нігілістичного марення:

• Перший тип. Розвивається як компонент психотичної депресії, доповнюється тривожністю, надцінними ідеями вини, слуховими галюцинаціями.
• Другий тип (Котар I). Класичний варіант синдрому, для якого типові іпохондрія та нігілістичні маячні ідеї за відсутності депресивного розладу.
• Третій тип (Котар ІІ). За клінічною картиною подібний до першого типу хвороби, проте супроводжується ідеями безсмертя.

На ранньому етапі хвороба проявляється невиразним почуттям тривоги, яке турбує людину від кількох тижнів до кількох років, не пов’язане з конкретними життєвими подіями. Поступово тривожність посилюється, трансформується на маячні ідеї смерті та відсутності певних частин тіла. Найчастіше пацієнти повідомляють, що їх органи згнили, кінцівки усохли або були видалені, тіло є мертвою оболонкою.

Нерідко на тлі нігілістичного марення розвиваються парафренні ідеї та мегаломанія. Хворі вказують на руйнування міст та апокаліпсис, що настав з їхньої вини. Деякі люди демонструють марення безсмертя разом із ідеями заперечення: «у світі ніщо не живе, тому ніщо й ніколи не помре». Рідше трапляються думки про безсмертя як покарання за вигадані гріхи.

Для марення Котара типові ідеї негативної могутності. Хворі впевнені, що самим фактом свого існування вони завдають непоправної шкоди всій планеті. Одні люди намагаються затримувати дихання, щоб «не виділяти у повітря мільярди шкідливих бактерій», інші перестають їсти, оскільки через це «все населення може загинути голодною смертю».

Залежно від причини синдром Котара доповнюється іншими психічними проявами. Найчастіше зустрічається пригнічений настрій, напади безпричинного страху та паніки. Характерно інтелектуальне гальмування, зниження пам’яті та концентрації уваги, нездатність до виконання побутових завдань. Стан супроводжується явищами деперсоналізації, моторною загальмованістю, іноді виникає заціпеніння та депресивний ступор.

Нігілістична марення супроводжується порушеннями нормального функціонування людини: відмовою від їжі, гігієнічних процедур, спілкування з близькими. Маячні ідеї неминучості покарання, розплати та загибелі можуть стати поштовхом до спроби суїциду. Ситуація ускладнюється наявністю основного психічного розладу, через що пацієнти стають тимчасово недієздатними, потребують цілодобового спеціального догляду та спостереження.

Постановка діагнозу при синдромі Котара становить великі труднощі для практикуючого психіатра через відсутність чітких критеріїв та специфічних тестів. Обстеження починається зі стандартної бесіди з хворим, у ході якої фахівцю вдається виявити іпохондрію, депресивний епізод, нігілістичну марення. Діагностичний пошук доповнюється такими методами:

• Спостереження. Лікарю необхідно оцінити поведінку та емоційний стан пацієнта за певний проміжок часу. Для марення Котара характерна загальна загальмованість, безініціативність, повільність та апатичність. Часто зустрічається відмова від їжі, байдужість до спілкування.
• Опитувальники. Для своєчасного виявлення депресивних симптомів використовується Нью-Кастлівська шкала ендогенної та реактивної депресії (NEDRS), Шпитальна шкала тривоги та депресії, Шкала Гамільтона.
• Інструментальні дослідження. Щоб виключити органічні причини марення, призначається КТ головного мозку, яка іноді виявляє збільшення міжпівкульної щілини і бічних шлуночків. На МРТ-знімках при синдромі Котару можлива білатеральна церебральна атрофія, пошкодження сірої речовини лобової частки.

За наявності ознак марення Котара потрібно провести детальне обстеження пацієнта на предмет ендогенної депресії, сенільного психозу та шизофренії як найчастіших причин марення. Лікарю-психіатру необхідно виключити можливі передумови психоорганічного синдрому: ЧМТ, онкологічні захворювання головного мозку, нейросифіліс та церебральні судинні патології. У пацієнтів похилого віку виключають хворобу Альцгеймера.

Для усунення абсурду призначається диференційована терапія основної патології: депресії, шизофренії, інших видів психозів. Основу фармакотерапії складають препарати антипсихотичної дії, які швидко усувають маячні розлади, стабілізують стан пацієнта, попереджають суїцидальні спроби. Лікування доповнюється антидепресантами, нормотиміками, анксіолітиками.

Терапія синдрому Котара проводиться у психоневрологічному стаціонарі з урахуванням нестабільного стану пацієнта та високого ризику рецидиву психозу. Комплексна фармакотерапія дозволяє усунути гострі прояви, після чого лікування доповнюється індивідуальними сеансами психотерапії. Людям з хронічним психічним розладом підбирається персональна схема медикаментозної терапії, що підтримує.

У більшості випадків симптоми нігілістичного марення обмежені за часом кількома тижнями. Синдром Котара, що виникає на тлі психоорганічних порушень, успішно піддається терапії та швидко зникає. Менш сприятливий прогноз для пацієнтів психіатричного профілю, у яких хвороба може набувати затяжного характеру з періодичними загостреннями. Зважаючи на рідкість і неясний етіопатогенез синдрому Котара заходи профілактики не розроблені.