Синдром Кронкхайта-Канада

Синдром Кронкхайта-Канада рідкісний варіант дифузного поліпозу органів ШКТ, що поєднується з лентигінозом, оніходистрофією, алопецією. Виявляється діареєю, нелокалізованими болями в черевній порожнині, гіперпігментацією, випаданням волосся, руйнуванням нігтів, атрофічним глоситом, ангулярним хейлітом, виснаженням. Діагностується за допомогою даних копрограми, езофагогастродуоденоскопії, колоноскопії, рентгенографії шлунка, кишківника. Для лікування застосовують кортикостероїди, похідні кромогліцієвої кислоти, блокатори H2-гістамінорецепторів, антибіотики, інгібітори протонної помпи. За показаннями проводять резекцію тонкого або товстого кишківника, стомування.

Перший опис синдрому було представлено 1955 року американськими клініцистами Л.В. Кронкайтом та В.Дж. Канада. Захворюваність не перевищує 1 випадок патології на 1 млн. жителів. За даними досліджень у сфері гастроентерології та дерматології, у період з 1955 по 2002 рік виявлено 467 хворих на розлад Кронкхайта-Канада, 75,5% з яких проживало в Японії. Хвороба проявляється після 30 років, середній вік пацієнтів, за повідомленнями різних авторів, становить 55-59 років. Чоловіки хворіють у 1,3-1,5 рази частіше за жінок. Актуальність своєчасної діагностики синдрому пов’язана зі швидким прогресуванням симптоматики, поганими показниками 5-річного виживання без адекватної терапії, високим ризиком смертельних ускладнень.

Етіологія захворювання не встановлена. Раніше вважалося, що розлад успадковується за аутосомно-домінантним типом, проте переконливих доказів сімейної схильності не отримано. Крім того, у хворих відсутні мутації гена PTEN, характерні для інших вроджених поліпозів травного тракту (хвороби Рувалкаба-Мірі-Сміта, синдрому Коудена та ін.). Як одна з робочих теорій походження патології розглядається розвиток аутоімунної реакції, що опосередковано підтверджується виявленням у сироватці антинуклеарних антитіл, гіперреактивністю опасистих клітин, позитивними результатами призначення кортикостероїдів та мембраностабілізаторів.

Через неясність етіології механізм розвитку захворювання вивчений недостатньо. Пускові моменти, які провокують виникнення дифузного поліпозу, невідомі. Патоморфологічні зміни в слизовій оболонці кишечника проявляються розширенням і кістозною трансформацією залоз з утворенням ретенційних кіст, ознаками поверхневого запалення, різко вираженою набряклістю строми, помірним потовщенням та запальною інфільтрацією м’язового шару. У міру прогресування патології поліпи, що утворилися, піддаються множинним поверхневим некрозам. У більшості пацієнтів поліпозні утворення виявляються на слизовій оболонці шлунка і товстого кишечника, рідше уражається тонкий кишечник і стравохід.

Провідну роль у патогенезі синдрому Кронкхайта-Канада відіграє розлад секреторної, травної та всмоктувальної функцій уражених відділів ШКТ у поєднанні з порушеннями моторики кишкової стінки. Результатом хронічної діареї та недостатності пристінкового травлення стає інтенсивна втрата білка та мікроелементів, що призводить до розвитку гіпопротеїнемії, гіпокаліємії, гіпокальціємії, гіпомагніємії з відповідною клінічною симптоматикою. Порушення білково-мінерального обміну, найімовірніше, є основною причиною шкірних проявів хвороби.

Клінічна картина захворювання наростає поступово. Першою ознакою хвороби стає диспепсичний синдром, який проявляється рясним рідким випорожненням з домішками слизу до 5-7 разів на добу, хворобливістю в животі без чіткої локалізації. Через кілька місяців після початку шлунково-кишкових розладів виникають характерні шкірні симптоми – у пацієнтів виявляються гіперпігментовані плями до 10 см у діаметрі, розташовані на кистях рук, обличчі, шиї, стегнах, гомілках, тильній поверхні стоп, зрідка на слизових оболонках. У деяких хворих на шкірі з’являється депігментація (вітіліго).

Постійним симптомом хвороби Кронкхайта-Канада є витончення та ламкість нігтів, у важких випадках відбувається повне відшарування нігтьової пластини. На пізніх стадіях синдрому приєднуються набряки (переважно на нижніх кінцівках), судоми, спостерігається дифузне випадання волосся. Характерні зміни з боку слизової ротової порожнини: мова стає опухлим, болючим, на ньому утворюються червоні плями, виразки, у куточках рота формуються бульбашки, ерозії, гнійно-кров’янисті кірки. Пацієнти стрімко втрачають масу тіла до розвитку кахексії.

При симптомокомплексі Кронкхайта-Канада існує ризик виразки поліпів з профузними шлунково-кишковими кровотечами. У разі малої хронічної крововтрати виникає залізодефіцитна анемія з блідістю, зниженням працездатності, запамороченнями, гіпотонією, тахікардією. Внаслідок порушення процесів перетравлення та всмоктування поживних речовин розвивається синдром мальабсорбції, що призводить до гіпопротеїнемії, дистрофії м’язової тканини, у тому числі міокардіодистрофії, остеомаляції, дефіциту мікроелементів, значного зниження імунітету. При поліпах великого розміру може розвиватись механічна кишкова непрохідність. У 13% ​​пацієнтів поліпи малигнізуються, у 8% випадків виникає аденокарцинома товстого кишківника, у 5% – шлунка. Основними причинами смерті хворих стають кишкові кровотечі, серцева недостатність, сепсис.

Постановка діагнозу часто утруднена, що з незначною поширеністю захворювання і подібністю клінічної картини коїться з іншими хворобами шлунково-кишкового тракту. Про можливу наявність синдрому Кронкхайта-Канада свідчить поєднання диспепсичних проявів з гіперпігментацією, оніходистрофією, алопецією. Найбільш інформативні для встановлення діагнозу:

• Копрограма. У лабораторному аналізі калу визначаються ознаки синдрому мальабсорбції: велика кількість нейтральних жирів, неперетравлених м’язових волокон, зерен крохмалю. Додатково для виявлення прихованої крові в калі, що свідчить про хронічну кровотечу із ШКТ, проводиться реакція Грегерсена.
• Езофагогастродуоденоскопія. При ендоскопічному дослідженні верхніх відділів травного тракту оцінюється стан слизової оболонки, виявляються типові поліпозні розростання епітелію. Для цитологічного дослідження тканин виконується біопсія змінених ділянок.
• Колоноскопія. За наявності у пацієнта синдрому дистального коліту доцільним є дослідження товстого кишечника гнучким ендоскопом. Під час огляду лікар виявляє дифузний поліпоз, відбирає біоптати для гістологічного аналізу, за показаннями проводить лікувальні заходи (зупинку кровотечі, резекцію).
• Рентгенографія шлунка та кишечника. Серія рентгенівських знімків після перорального введення контрастної речовини при захворюванні Кронкхайта-Канада дозволяє візуалізувати поліпи у вигляді округлих дефектів наповнення з чіткими контурами. Метод високоінформативний при розмірі утворень понад 5 мм.

У загальному аналізі крові виявляють зниження рівня еритроцитів та гемоглобіну, мікроцитоз. У біохімічному аналізі крові спостерігається гіпопротеїнемія, зменшення концентрації електролітів (калію, магнію, кальцію). Проведення ангіографії кишкових судин дає змогу диференціювати поліпи з інтрамуральними пухлинами. За недостатньої інформативності інших методик призначається КТ черевної порожнини. Диференціальна діагностика здійснюється з істинними та гіперпластичні поліпами, синдромом Пейтца-Егерса, виразковою хворобою, пухлинами травного тракту мезенхімального та ендотеліального походження, хворобою Менетріє, ювенільним поліпозом, синдромом Гарднера, кишкової лімфан. Окрім огляду гастроентеролога пацієнту рекомендовано консультації онколога, гематолога, генетика, дерматолога.

Вибір лікарської тактики залежить від локалізації та масштабу поширення дифузного поліпозу. При ураженні шлунка, тонкого кишечника, стравоходу рекомендовано консервативне ведення пацієнта з призначенням пробної протизапальної терапії та корекцією розладів метаболізму, що виникли. Дієта аналогічна раціону при інших ентеропатіях: рекомендовано обмеження кількості жирів (не більше 30 г/добу), вживання продуктів, багатих на білки, жиророзчинні вітаміни, основні макроелементи, прийом спеціальних жирових емульсій, що містять середньоланцюгові тригліцериди. При значному зниженні протеїнів крові пацієнтам показано парентеральне харчування із введенням білково-містких розчинів (2-3 одномісячні курси інфузій на рік). Схема медикаментозного лікування включає:

• Кортикостероїди. На тлі гормональної терапії зазвичай зменшується діарея, покращуються процеси травлення. Відзначається стабілізація дерматологічних симптомів: сповільнюється або припиняється випадання волосся, відновлюється структура нігтів, колір шкіри стає світлішим та одноріднішим.
• Стабілізатори мембран опасистих клітин. Поліпшенню стану часто сприяє доповнення гормонотерапії похідними кромогліцієвої кислоти. Пригнічення кальцій-залежної дегрануляції опасистих клітин гальмує виділення з них гістаміну, запобігає чи зменшує розвиток місцевої запальної реакції.
• Н2-гістаміноблокатори. При переважному ураженні дифузним поліпозом Кронкхайта-Канада слизової оболонки шлунка ефективний прийом конкурентних інгібіторів гістамінових рецепторів. Кількість поліпів помітно зменшується на тлі зниження базальної та стимульованої секреції соляної кислоти.

За результатами спостережень динаміка перебігу синдрому покращується при призначенні інгібіторів протонної помпи, макролідів, β-лактамних пеніцилінів, інших антибактеріальних препаратів для елімінації хелікобактерій. Хірургічні методи показані при локальному ураженні кишечника – проводиться сегментарна, лапароскопічна резекція тонкої кишки, видалення різних відділів товстої кишки з виконанням за потреби колостомії, сигмостомії, цекостомії, подальших реконструктивних втручань.

Результат захворювання залежить від вираженості ексудативної ентеропатії та наявності ускладнень з боку інших органів. Прогноз у разі розладу Кронкхайта-Канада несприятливий, близько 45% пацієнтів помирають протягом перших 5 років після маніфестації клінічних проявів. Заходи специфічної профілактики не розроблено. Для запобігання розвитку ускладнень необхідне динамічне спостереження за хворими із встановленим діагнозом дифузного поліпозного синдрому, яке включає регулярне відвідування гастроентеролога, щорічне виконання діагностичного ендоскопічного дослідження.