Синдром кишкової недостатності

Синдром кишкової недостатності – це поєднане порушення всіх функцій тонкого кишківника, яке супроводжується ендотоксикозом. Захворювання виникає як ускладнення гострої хірургічної патології органів живота, тяжких екстраабдомінальних хвороб. Синдром проявляється блюванням, затримкою випорожнень, загальними ознаками інтоксикації. Діагностику проводять за результатами УЗД черевної порожнини, моніторингу життєво важливих функцій, клінічного та біохімічного аналізів крові. Лікування включає декомпресію шлунково-кишкового тракту, введення ентеральних сумішей, системну фармакотерапію (антибіотики, пробіотики).

Синдром кишкової недостатності (СКН) різного ступеня тяжкості виникає у 62% пацієнтів у відділенні реанімації на 1-2 добу після госпіталізації. У групі хворих на гострий панкреатит і панкреонекроз поширеність патології досягає 80%. Тяжка кишкова недостатність визнана основною причиною абдомінального сепсису та інших життєзагрозних ускладнень, тому вона не втрачає актуальності у практичній хірургії. Незважаючи на високу частоту народження, відсутній єдиний підхід до діагностики та лікування проблеми.

Синдром кишкової недостатності – універсальна реакція ШКТ та всього організму на тяжке захворювання. Він виникає за будь-яких патологій, які супроводжуються поліорганною недостатністю, вимагають проведення інтенсивної терапії. СКН відбиває зрив компенсаторних механізмів і вважається прогностично несприятливим чинником. Основні причини хвороби можна розділити на 2 групи:

• Захворювання органів живота. Найчастіше СКН виникає при абдомінальній хірургічній патології: гострому панкреатиті, перитоніті, гострій кишковій непрохідності. Рідше патологія розвивається при абдомінальному компартменті-синдромі, масивних шлунково-кишкових кровотечах, загостренні хронічних гастроентерологічних захворювань.
• Екстраабдомінальні патології. Кишкова недостатність формується як компонент поліорганних порушень при інфаркті міокарда, тяжкій пневмонії, гострих порушеннях мозкового кровообігу. Причиною синдрому також виступають шокові стани різної етіології, множинні травми, еклампсія у жінок.

Механізм розвитку СКН складний та різноманітний. До пускових факторів відносять ішемію стінки кишечника та вторинне реперфузійне пошкодження тканин. Причиною судинних змін є накопичення кислих метаболітів, токсична дія ферментів. Ворсинки кишки найбільш сприйнятливі до нестачі кисню в порівнянні з іншими тканинами черевної порожнини, тому вони одними з перших реагують на системні порушення в організмі.

При СКН ушкоджується кишковий епітелій, який виконує функцію перетравлення та всмоктування нутрієнтів, служить бар’єром між просвітом кишечника та глибше розташованими тканинами. При цьому створюються умови для транслокації патогенних бактерій у кровоносне русло та черевну порожнину. Стан посилюється порушеннями мікрофлори, оскільки при тяжких захворюваннях за першу добу в кишечнику гине до 90% корисних мікроорганізмів.

Синдром кишкової недостатності немає характерних клінічних проявів. У більшості пацієнтів спостерігається нудота та блювання, повна відсутність апетиту, затримка випорожнень та газів. Ці ознаки накладаються на симптоматику основної хвороби, що спричинила кишкову недостатність. Поступово наростають прояви ендотоксикозу: біль у різних відділах тіла, підвищена температура, пригнічення свідомості. Без лікування можливий шоковий та коматозний стан.

Інтенсивність симптомів залежить від стадії синдрому кишкової недостатності. На першому етапі порушується моторика кишечника, але перетравлююча і всмоктувальна функції залишаються на належному рівні. Клінічні прояви немає. На другому етапі приєднується помірна дисфункція кишечника, починається накопичення рідини у просвіті кишки, тому стан пацієнта погіршується.

Третій етап характеризується розгорнутою клінічною картиною. На цій стадії всмоктувальна, бар’єрна та перетравлююча функції повністю відключаються, у просвіт кишки надходить велика кількість рідини. Петлі кишечника розтягуються, підвищується внутрішньочеревний тиск, виникають сильні болі, що розпирають у животі. При зовнішньому огляді передня черевна стінка опукла та напружена, її пальпація викликає сильний дискомфорт.

Природний результат захворювання – розвиток системної запальної реакції, що завершується сепсисом та прогресуючою поліорганною недостатністю. За відсутності своєчасної допомоги смерть може наступити перші дні від маніфестації синдрому кишкової недостатності. СКН ускладнює перебіг основного захворювання, різко погіршує прогноз для пацієнта у післяопераційному періоді.

Друга істотна група ускладнень – розлади обміну речовин. У розгорнутій стадії синдрому тонка кишка повністю виключається із обміну речовин, тому наростають ознаки нутритивної недостатності. У пацієнтів діагностують гіперкатаболізм у поєднанні з гіперметаболізмом, що призводить до накопичення токсичних речовин у кровоносному руслі, що викликає тяжкий системний ендотоксикоз.

У більшості випадків синдром кишкової недостатності підозрюють у госпіталізованих пацієнтів. Обстеження проводиться лікарем одночасно з проведенням базової інтенсивної терапії. Цінну діагностичну інформацію дає анамнез поточного захворювання. У хірургічних хворих оцінюють перебіг операції, динаміку раннього післяопераційного періоду. Для уточнення діагнозу призначають такі методи діагностики:

• Моніторинг вітальних показників. Усім хворим на хірургічне та реанімаційне відділення проводиться регулярний вимір температури тіла, частоти дихання, артеріального тиску та частоти серцевих скорочень. Тахікардія, гіпотензія, лихоманка, прискорене дихання – ознаки ендотоксикозу та системного запалення. Додатково вимірюють сатурацію, концентрацію вуглекислого газу.
• УЗД органів черевної порожнини. Сонографія – базове дослідження, яке виявляє вільну рідину в черевній порожнині та всередині кишкових петель, абсцеси та запальні інфільтрати. За результатами ультразвукового дослідження визначають супутні патології печінки, підшлункової залози та інших органів живота. За показаннями діагностику доповнюють рентгенографією, КТ чи МРТ.
• Аналізи крові. У гемограмі лікаря цікавить загальний рівень лейкоцитів та співвідношення різних форм цих клітин. У біохімічному аналізі визначається метаболічний ацидоз, зниження сумарної кількості білків та концентрації альбумінів, порушення електролітного балансу. Додатково проводиться аналіз острофазових показників при підозрі на сепсис – посів крові на стерильність.

Диференційна діагностика

Відсутність патогномонічних симптомів та загальний тяжкий стан пацієнта викликають складнощі при постановці діагнозу. Синдром кишкової недостатності слід диференціювати з паралітичною непрохідністю кишечника, отруєннями нервово-паралітичними речовинами та деякими ліками. Також необхідно виключити рак тонкої кишки, пухлинну інтоксикацію, синдроми петлі, що приводить і відводить.

Захворювання потребує інтенсивного лікування, яке починається у максимально ранні терміни після встановлення діагнозу. На першому етапі проводиться екстрена декомпресія шлунково-кишкового тракту, щоб стимулювати моторну функцію, зменшити ендогенну інтоксикацію. З цією метою використовують зондування, дренування тонкої кишки, кишковий лаваж. Далі пацієнту призначається комплекс медикаментозної терапії:

• Антибіотики. Протимікробні ліки використовують для придушення патогенних бактерій, зниження ризику системного запалення та сепсису. Їх призначають усім пацієнтам у парентеральній формі. Конкретне найменування та дозування антибіотика визначається лікарем індивідуально.
• Ентеральні суміші. Для відновлення структури та функції кишкової стінки використовують спеціальні склади на основі глутаміну, омега-3, антиоксидантів та інших компонентів. Вони виступають джерелами живлення для ентероцитів, стимулюють регенерацію клітин, посилюють моторику ШКТ.
• Пробіотики та пребіотики. Препарати рекомендовані для відновлення балансу кишкової мікрофлори, придушення росту патогенів та попередження їхньої інвазії через стінку кишки. Найчастіше використовують комбіновані засоби, які містять кілька штамів корисних бактерій та добавки, що сприяють правильному розвитку мікрофлори.
• Нутритивна підтримка. При тяжкій формі синдрому кишкової недостатності пацієнтам знадобиться повне парентеральне харчування. Використовують спеціальні розчини амінокислот, вуглеводів та інших важливих компонентів. Препарати необхідні для нормалізації білкового та енергетичного обміну, пригнічення катаболічних реакцій, прискорення одужання.

При комплексному лікуванні кишкової недостатності вдається стабілізувати стан пацієнта до 3-4 днів захворювання. У такій ситуації прогноз для здоров’я та життя сприятливий. Якщо СКН протікає у тяжкій формі та триває довше 4 діб, існує ризик несприятливого результату – летальність сягає 27%. Профілактика полягає у своєчасному лікуванні хірургічної патології та інших можливих причин СКН, правильному введенні хворих у післяопераційному періоді.