Синдром Лазера-Трела

Синдром Лезера-Трела – це себорейний кератоз, асоційований зі злоякісними новоутвореннями, рідше – непухлинними захворюваннями. Характеризується появою на шкірі множинних бляшок коричневого кольору, що мають вигляд «крапель дощу», свербінням шкіри. Елементи розташовуються переважно на спині, кінцівках, обличчі, шиї. Патологію діагностують за даними дерматоскопії, патоморфологічного дослідження біоптату, даних онкоскрінінгу. Дерматоз зазвичай не потребує лікування: висипання зменшуються після видалення злоякісної пухлини, проте можливе проведення деструкції кератом лазером, рідким азотом, сургітроном.

Еруптивний себорейний кератоз, або синдром Лезера-Трела, відноситься до паранеопластичних дерматозів. Епонімічна назва захворювання пов’язана з прізвищами двох європейських хірургів – Е. Лезера та У. Трела, які у 1890 р. повідомили про специфічну асоціацію злоякісних неоплазій з ангіомами. Зазвичай паранеопластичний дерматоз вражає хворих віком від 60 років, проте описані випадки синдрому у пацієнтів 20-25 років. Оскільки синдром Лезера-Трела здебільшого виступає дерматологічним маркером пухлинного процесу, за його виникненні потрібно проведення розширеного онкоскринінгу.

У 70% спостережень синдром Лезера-Трела розвивається і натомість онкологічних захворювань, інші випадки пов’язані зі злоякісними новоутвореннями. Таким чином, виділяють дві основні групи причин:

1. Пухлинні. У 30-50% випадків синдром розвивається у пацієнтів з аденокарциномами органів шлунково-кишкового тракту: шлунка, товстого кишечника, підшлункової залози. Близько 20% спостережень асоційовано з лімфопроліферативними патологіями: лімфомами (грибоподібний мікоз, синдром Сезарі та ін), лейкозами. Рідше діагностуються інші первинні пухлини, такі як рак молочної залози, яєчників, матки, простати, нирок, легенів, меланома.
2. Непухлинні. Відмічено виникнення синдрому Лезера-Трела у вагітних, хворих на цукровий діабет II типу, інсулінорезистентністю, акромегалією, вірусом імунодефіциту, червоним висівковим лишаєм. Крім цього, описано неконтрольоване зростання себорейних кератом на фоні застосування лікарських препаратів (цитостатиків, інгібіторів ФНП-α), у пацієнтів з вульгарним псоріазом, синдромом Хабер та іншими захворюваннями.

Механізм розвитку еруптивного себорейного кератозу до кінця не вивчений. Як і інші паранеоплазії, він викликаний імунними та обмінними порушеннями в дермі, пов’язаними з пухлинним зростанням.

Передбачається, що маніфестація синдрому Лезера-Трела пов’язана зі стимуляцією раковими клітинами синтезу цитокінів (факторів росту: фібробластів, епідермального, трансформуючого), що супроводжується неконтрольованою гіперпроліферацією кератиноцитів та масованою появою кератом.

За відсутності пухлинного процесу стимуляцію клітинної проліферації пов’язують із гіперінсулінемією. Також не виключається генетична схильність як до певних видів раку, так і до паранеопластичних дерматозів.

Виразність кератозу корелює з розвитком первинної злоякісної неоплазії або її рецидивом та/або метастазуванням, при цьому кількість та розміри висипів можуть зменшуватися після хірургічного видалення первинної пухлини, ефективної хіміотерапії.

Залежно від наявності підтвердженого (клінічно, інструментально, морфологічно) злоякісного процесу у практичній онкології розрізняють такі варіанти захворювання:

• синдром Лезера-Трела – себорейні кератоми у поєднанні з верифікованою первинною пухлиною;
• симптом Лезера-Трела – себорейний кератоз у хворих із передбачуваною злоякісною пухлиною невідомої локалізації, яка потребує додаткового онкологічного пошуку.

Клінічні прояви синдрому Лезера-Трела можуть виникати кілька місяців чи років до розвитку причинного онкологічного процесу або хронологічно збігатися з ним. Характерною є раптова поява себорейним кератом (поштовхом, спалахами) та їх множинний характер (від кількох десятків до кількох сотень). Розміри та кількість елементів швидко збільшуються.

Кератоми локалізуються на шкірі обличчя, волосистої частини голови, шиї, грудей, спини, живота, верхніх кінцівок, іноді зливаються до груп. Діаметр себорейних кератом становить від 0,2 до 1,5 см. Їх колір варіює від світло- та темно-коричневого до чорного. Освіта мають шорстку поверхню, за своїм розташуванням нагадують «краплі дощу». Іноді по краю елементи оточені еритематозним віночком, що надає їм «квітучий» вигляд. Крім появи нових кератом можливе периферичне зростання раніше існуючих вогнищ себорейного кератозу.

Більше 40% пацієнтів відзначають свербіж та печіння шкіри. Синдрому Лезера-Трела можуть супроводжувати гемангіоми, папіломи, ластовиння, лентиго, чорний акантоз, що створює строкату клінічну картину.

Себорейний кератоз при синдромі Лезера-Трела не має схильності до малігнізації, проте виступає шкірним індикатором онкологічних та інших (метаболічних, ендокринних) захворювань, тому його раннє виявлення та правильна оцінка відіграють вирішальну роль у прогнозі причинної патології.

Численні себорейні кератоми, особливо розташовані на відкритих ділянках тіла, становлять значний косметичний дефект, викликають у пацієнта незадоволеність своїм зовнішнім виглядом. Крім цього, вони можуть піддаватися тертю одягом, гребінцем, випадковому травмуванню, що підвищує ризик інфекцій шкіри, кровотеч.

Віднесення синдрому Лезера-Трела до паранеопластичних дерматозів вимагає від лікаря-дерматолога особливої ​​онкозастороженості при скаргах пацієнта на раптову появу численних себорейних кератів. Необхідний докладний розпитування хворого про перенесені пухлинні процеси, аналіз скарг, ретельний огляд шкірних покривів, при необхідності – направлення пацієнта до онколога. Рекомендоване обстеження включає:

• Дерматоскопію. При огляді елементів під збільшенням визначаються пігментні нашарування, що мають основні дерматоскопічні ознаки себорейного кератозу: комедоноподібні отвори, церебриформні структури, судини на кшталт шпильок, сліди «відбитка пальців», міліумподібні кісти, нерівні («з’їдені міллю»). Ознаки дисплазії відсутні.
• Біопсію елементів. Для гістологічної верифікації утворень виробляється їхня біопсія. При патоморфологічному дослідженні кератом виявляється гіперкератоз, акантоз, псевдокісти рогового шару, скупчення пігменту у базальному шарі епідермісу.
• Додаткові інструментальні дослідження. В рамках онкопошуку необхідно провести рентгенівську діагностику (Rg та КТ органів грудної порожнини, мамографію), ендоскопію ШКТ (езофагогастроскопію, колоноскопію), ультразвукове дослідження (УЗД черевної порожнини та заочеревинного простору, малого тазу, молочних залоз).
• Лабораторний онкоскринінг. Призначається дослідження лабораторних маркерів: мазка із шийки матки на онкоцитологію у жінок, рівень ПСА у чоловіків, специфічних онкомаркерів (CA 19-9, РЕА, CA 15-3).

Диференційна діагностика

Диференціальна діагностика себорейних кератом, асоційованих із синдромом Лезера-Трела, проводиться з іншими формами кератозу: лінійним себорейним, актинічним, старечим, ендокринним, медикаментозним. Крім цього, необхідне встановлення кореляції себорейного кератозу з неопластичними або непухлинними процесами.

Враховуючи, що кількість себорейних кератом може скорочуватися на тлі лікарського або хірургічного лікування причинного захворювання, що проводиться, додаткових заходів часто не потрібно. За бажанням пацієнта (при косметичному дефекті, травматизації утворень) вони можуть бути видалені одним із методів: шляхом хірургічного висічення, кріодеструкції, радіохвильової коагуляції, лазерної деструкції, електроексцизії, хімічного припікання.

Для зменшення свербежу призначають антигістамінні препарати, креми з кортикостероїдами для місцевого застосування. Лікування первинної пухлини може включати хірургічне втручання, хіміотерапію, радіотерапію, гормональну терапію. Однак у половини пацієнтів шкірні ураження не змінюються навіть після лікування злоякісних новоутворень.

Усі пацієнти з виявленим синдромом Лезера-Трела повинні перебувати під диспансерним наглядом дерматолога та онколога, проходити регулярний дерматоскопічний та онкологічний скринінг. Прогноз перебігу шкірного паранеопластичного синдрому залежить від термінів виявлення онкологічного захворювання, його стадії, виду пухлини, можливостей радикального лікування. При агресивному перебігу раку середня тривалість життя становить близько 11 місяців.

Профілактика повинна полягати в усуненні впливу канцерогенних факторів, корекції ендокринних розладів, недопущенні безконтрольного прийому лікарських засобів.