Синдром Леннокса-Гасто

Синдром Леннокса-Гасто – окрема форма епілепсії дитячого віку, що характеризується наявністю поліморфних пароксизмів (міоклонічних, атонічних, тонічних та абсансів) та затримкою нейро-психічного розвитку. Може мати криптогенний характер або бути синдромом інших патологічних станів (церебральних аномалій, генетичних обмінних захворювань, перинатальної патології). Синдром Леннокса-Гасто діагностується за типовою варіативною картиною епіприступів та характерним патерном електроенцефалограми. Додатково проводиться МРТ та КТ головного мозку. Антиконвульсантна терапія синдрому малоефективна, проводиться пошук альтернативних методів лікування. Прогноз варіабельний, але здебільшого несприятливий.

Синдром Леннокса-Гасто (СЛГ) – варіант епілепсії дитячого віку, для якого характерне поєднання атонічних, міоклонічних, тонічних епіприступів та атипових абсансів, повільний островний патерн ЕЕГ. У 1950 р. СЛГ було виділено як окремого епілептичного синдрому, а 1964-1966 гг. неврологічне співтовариство визнало його самостійною нозологічною формою. Синдром Леннокса-Гасто за різними даними становить від 3% до 10% всіх випадків дитячої епілепсії. Його поширеність коливається в межах 1-2,8 випадків на 10 тис. Дещо частіше зустрічається у хлопчиків. Типовий вік початку захворювання від 2 до 5 років, рідше – 6-8 років. Сьогодні СЛГ є важким захворюванням із прогресуючим перебігом, ефективне лікування якого поки що є предметом надій багатьох фахівців у галузі дитячої неврології та епілептології.

Синдром Леннокса-Гасто відноситься до захворювань, етіологічні фактори яких поки що точно не встановлені. Відомо, що в багатьох випадках синдром носить симптоматичний характер і формується на тлі генетичної патології, наслідків різних несприятливих факторів, що діють у перинатальному періоді та на 1-му році життя. Однак у більшості випадків морфологічний субстрат захворювання залишається невиявленим. До етіофакторів, здатних спровокувати розвиток СЛГ, відносять гіпоксію плода, внутрішньоутробні інфекції (краснуху, цитомегалію, герпес, токсоплазмоз), родові травми новонароджених (насамперед внутрішньочерепні), недоношеність, асфіксію новонароджених, тяжкі інфекційні захворювання постнатального аномалії розвитку головного мозку (гідроцефалію, кортикальну дисплазію, гіпоплазію мозолистого тіла та ін.), метаболічні порушення з ураженням ЦНС, окремі генетичні захворювання (наприклад, туберозний склероз).

У 25-40% випадків синдром Леннокса-Гасто виникає у дітей з обтяженим епілепсією сімейним анамнезом. Крім того, існує гіпотеза про етіологічну роль імунних порушень, у т. ч. що виникають внаслідок вакцинації. Приблизно 30% випадків СЛГ є наслідком еволюції синдрому Веста. Коли синдром Леннокса-Гасто маніфестує на тлі повного благополуччя у здоров’ї дитини та відсутності в його анамнезі перерахованих вище факторів, говорять про криптогенну (що не має ймовірної причини) форму захворювання. Криптогенний варіант СЛГ зустрічається в 10-20% випадків і відрізняється більш сприятливим перебігом.

Симптоматичний синдром Леннокса-Гасто, як правило, дебютує на тлі вже наявного відставання у розумовому та психічному розвитку. При криптогенній формі розвиток дитини на момент маніфестації синдрому відповідає нормі. СЛГ відрізняється великою варіативністю нападів, їх різною тривалістю та частотою.

Атонічні пароксизми обумовлені короткочасною втратою м’язового тонусу. При їхньому генералізованому характері відбувається падіння дитини, т.з. “Дроп-атака”. Локальні пароксизми можуть мати вигляд раптового підгинання колін, випадання предметів з рук, кивків головою тощо. Відмінною рисою атонічних епізодів при СЛГ є їхня блискавичність і короткочасність (до 5 сек.). Генералізовані атонічні пароксизми СЛГ вимагають диференціювання від нападів міоклонічно-астатичної епілепсії, непритомності, ВНМК.

Міоклонічні пароксизми являють собою локальні м’язові посмикування. Найчастіше охоплюють м’язи-згиначі проксимальних відділів рук, при поширенні нижні кінцівки відбувається падіння. Характеризуються симетричним серійним виникненням в обох кінцівках та стереотипністю. Потребують диференціювання з міоклоніями при кліщовому енцефаліті і токсичних ураженнях ЦНС; міоклонусом неепілептичного характеру, для якого типові нерегулярні асиметричні міоклонії, що виникають у відповідь на різні сенсорні подразники (звук, світло, дотик) та не супроводжуються змінами ЕЕГ.

Тонічні пароксизми СЛГ часто виникають у період сну та відрізняються своєю короткочасністю (середня тривалість 10 сек.). Супроводжуються відключенням свідомості. Можуть мати генералізований характер або виявлятися у вигляді тонічної напруги окремих м’язових груп (заднішівних, спинних, м’язів черевного преса, плечового пояса та ін.). Тонічні пароксизми супроводжуються тахікардією, ціанозом обличчя, сльозотечею, апное, гіперсалівацією. Мінімальні локальні пароксизми тонічного характеру іноді важко віддиференціювати від позіхання або потягування.

Атипові абсанси пов’язані з частковим порушенням свідомості. Виявляються тимчасовим «заціпенінням», відсутністю будь-якої рухової активності. При малій тривалості абсанси часто не розпізнаються людьми, що оточують дитину. При СЛГ абсанси можуть супроводжуватися м’язовою гіпотонією (атонічні абсанси) та гіпертонусом м’язів спини (ретропульсивні абсанси). Найчастіше, ніж інші види епілепсії, синдром Леннокса-Гасто супроводжується статусом абсансів – абсансами, що безперервно наступають один за одним. Такий безсудомний епістатус зазвичай виникає при пробудженні, може тривати кілька годин та днів.

Затримка психомоторного розвитку (ЗПР) відзначається майже завжди СЛГ. Її вираженість залежить від форми синдрому (криптогенна чи симптоматична), характеру фонової патології ЦНС, тяжкості та частоти епілептичних пароксизмів. Як правило, на перший план виходять проблеми з навчанням володінню новими навичками та засвоєнням нової інформації. Найчастіше спостерігається агресивність, гіперактивність, емоційна нестабільність, характерні аутизму особливості характеру. Близько 50% підлітків, що мають синдром Леннокса-Гасто, не мають навичок самообслуговування. Ще 25% соціально та емоційно дезадаптовані через виражену олігофренію. Особливості поведінки та характеру не дають можливість нормально адаптуватися у соціумі навіть тим пацієнтам, у яких олігофренія має легкий ступінь виразності. Нормальна соціальна адаптація спостерігається лише у 15% випадків.

Синдром Леннокса-Гасто встановлюється на підставі типової клінічної картини, що складається з поліморфних епіприступів та симптомів відставання нейропсихічного розвитку. Враховується також вік початку пароксизмів та сімейний епілептичний анамнез. Велику діагностичну роль відіграє електроенцефалографія. Міжприступна (інтериктальна) ЕЕГ у неспаному стані реєструє погану структурованість та уповільненість основного ритму. ЕЕГ-патерн має картину гіпсаритмії з великою кількістю спайків різної амплітуди. Найбільш високі піки реєструються у лобовій ділянці. ЕЕГ-патерн у період нападів залежить від їхньої форми.

Методи нейровізуалізації (МРТ та КТ головного мозку) виявляють переважно неспецифічні патологічні зміни: внутрішню гідроцефалію, атрофію підкіркових областей та коркових структур переважно лобової зони, гіпоплазію лобових часток. Спроби проаналізувати за допомогою ПЕТ мозку ступінь утилізації глюкози церебральними тканинами дали суперечливі відомості: в одних випадках були виявлені зони гіперметаболізму, в інших – гіпометаболізму; у частини пацієнтів метаболізм глюкози був у межах норми.

Через велику варіативність пароксизмів, синдром Леннокса-Гасто слід диференціювати з низкою інших форм епілепсії, що дебютують у дитячому віці: з міоклонічною епілепсією, доброякісною роландичною епілепсією, синдромом Веста, дитячою абсансною епілепсією, дисметаболічною епілепсією. та ін.

Терапія проводиться протиепілептичними засобами. Застосовуються вальпроєва кислота, етосуксимід, карбамазепін, ламотриджин та ін. У більшості випадків проводиться комбіноване лікування одним із зазначених фармпрепаратів та вальпроатом натрію. Однак до 90% випадків синдрому Леннокса-Гасто є резистентними до антиконвульсантної терапії. У зв’язку з цим основною метою лікування є зменшення кількості епіприступів та поліпшення якості життя дитини та її сім’ї у міжпароксизмальний період.

Неврологами та епілептологами ведеться пошук нових способів терапії. Доведеною є позитивна роль кетогенної дієти, що полягає у різкому обмеженні вживання вуглеводів та підвищенні вмісту жирів у їжі. Поруч клініцистів відмічено позитивний ефект лікування синдрому Леннокса-Гасто великими дозами імуноглобуліну. Спостерігалася ефективність застосування АКТГ та глюкокортикоїдів. У випадках, коли синдром Леннокса-Гасто супроводжується частими та тяжкими епіпароксизмами з падінням та загрозою травмування дитини, спільно з нейрохірургом може бути розглянуто питання про проведення хірургічної операції розтину мозолистого тіла — калозотомії. Подібне втручання не позбавляє пацієнтів нападів, але суттєво зменшує їх інтенсивність.

До нових способів лікування відноситься імплантація стимулятора блукаючого нерва та RNS-стимулятора. У першому випадку прилад встановлюється підшкірно в область ключиці, а його електрод проводять до блукаючого нерва, що проходить в шиї. За даними проведених у США та Європі досліджень, у 60% випадків цей пристрій дозволяє знизити кількість епіприступів. У другому випадку прилад вшивається під шкіру голови, яке електроди імплантуються в зону епілептогенного вогнища. З їх допомогою, подібно до ЕЕГ, пристрій постійно реєструє електричну активність мозку. При отриманні сигналів, що свідчать про пароксизм, що починається, прилад генерує відповідні імпульси, що забезпечують супресію епілептичної активності.

Прогноз синдрому Леннокса-Гасто

Синдром Леннокса-Гасто має переважно несприятливий прогноз. До 10% випадків закінчується загибеллю дітей протягом першого десятиліття життя. Летальні наслідки пов’язані переважно з тяжкою травматизацією під час епіприступів із падінням. Прогностично несприятливими критеріями вважаються: маніфестація синдрому в ранньому віці, початок судом на тлі ЗПР, попередній синдром Веста, висока частота та інтенсивність пароксизмів. Неможливість медикаментозного усунення епіприступів призводить до прогресуючої ЗПР. Практично у всіх пацієнтів спостерігається виражена різною мірою розумова відсталість, половина хворих не здатні до самообслуговування.