Синдром Лінча

Синдром Лінча – Спадкове захворювання, що супроводжується розвитком злоякісних новоутворень у товстому кишечнику. Клінічні прояви аналогічні до інших видів колоректального раку. Відмінними рисами є ранній початок, висока частота первинно-множинних пухлин і переважне ураження правих відділів товстого кишечника. При синдромі Лінча-ІІ колоректальний рак поєднується із позакишковими злоякісними неоплазиями. Діагноз виставляється з урахуванням сімейного анамнезу, імуногістохімічних тестів, колоноскопії, іригоскопії, біопсії та інших досліджень. Лікування – операції, хіміотерапія.

Синдром Лінча (спадковий неполіпозний колоректальний рак) – генетично обумовлене захворювання, у якому спостерігається розвиток злоякісних пухлин товстого кишечника. Передається за аутосомно-домінантним типом. Складає близько 3% загальної кількості випадків колоректального раку. У 30% випадків при синдромі Лінча відзначається виникнення синхронних чи метахронних неоплазій. У ряді випадків новоутворення товстої кишки поєднуються з онкологічними ураженнями яєчників, матки, сечового міхура, ниркової балії, сечоводу, шлунка, жовчних шляхів та тонкого кишечника.

Ризик розвитку онкологічного захворювання у хворих на синдром Лінча з підтвердженою генетичною мутацією коливається від 30 до 80%. Відмінною особливістю є ранній початок захворювання. Злоякісні пухлини при синдромі Лінча зазвичай діагностуються у віці до 50 років, на 10-15 років раніше ніж у середньому по популяції. Середній вік появи перших симптомів становить 44 роки. Близько 70% неоплазій локалізуються у правій половині товстого кишківника. Лікування проводять фахівці у сфері онкології, абдомінальної хірургії та гастроентерології.

Причиною розвитку є мутації генів, відповідальних за помилки репарації ДНК: PMS2, MSH6, MSH2 та MLH1. Можливе поєднання кількох мутацій з відповідним збільшенням ризику виникнення злоякісних новоутворень. Виявляється аутосомно-домінантний характер наслідування. Зазвичай у хворих з синдромом Лінча діагностуються слизові аденокарциноми або перснеподібно-клітинний рак. Для пухлин характерний низький рівень диференціювання клітин при рідкому метастазуванні, хорошій відповіді на терапію та відносно сприятливому прогнозі.

Розрізняють два типи захворювання: синдром Лінча-I та синдром Лінча-II. Перший варіант протікає без позакишкових проявів, єдиною ознакою захворювання є ранній розвиток множинних неоплазій товстого кишечника за відсутності попереднього поліпозу. При синдромі Лінча-II спостерігається поєднання аденокарцином товстої кишки та злоякісних пухлин інших локалізацій. Зазвичай страждають внутрішні жіночі статеві органи, можливо також ураження відділів травного тракту, що лежать вище. Імовірність розвитку раку ендометрію при синдромі Лінча-II становить від 30 до 60%, ризик виникнення новоутворень інших локалізацій – 10-15%.

До появи злоякісних пухлин товстого кишківника симптоматика відсутня. При розвитку неоплазій клінічні прояви відповідають неспадковому колоректальному раку. Спостерігаються болі, порушення апетиту, розлади випорожнень, слабкість та анемія. Через високе розташування новоутворень кров у калі при синдромі Лінча візуально зазвичай не визначається. Виразність і характер больового синдрому суттєво варіюють. Зазвичай пацієнти скаржаться на ниючі або тяжкі болі слабкої або середньої інтенсивності. Рідше у хворих на синдром Лінча виникає короткочасний нападоподібний біль, що нагадує болі при гострому холециститі або гострому апендициті.

При пальпації досить великих пухлин визначаються малорухливі вузли щільно або м’якоеластичної консистенції. При прогресуванні злоякісного новоутворення у хворих на синдром Лінча виявляються симптоми інтоксикації, що виникли через розпад неоплазії, та явища кишкової непрохідності, зумовлені перешкодою проходженню калових мас по кишечнику. У разі віддаленого метастазування спостерігаються порушення функцій відповідних органів. Відзначаються виражена слабкість, емоційна лабільність, схильність до депресій, підвищення температури та прогресуюче виснаження.

Симптоми пухлин інших локалізацій при синдромі Лінча також відповідають неспадковим формам онкологічних уражень тих чи інших органів. Рак ендометрію та рак яєчників на початкових стадіях можуть протікати безсимптомно. Надалі при раку ендометрію спостерігаються болі, кров’яні, серозні або серозно-сукровичні виділення. При поширенні новоутворення на сусідні органи виникають розлади дефекації та сечовипускання. Для раку яєчників характерні відчуття дискомфорту, збільшення живота, порушення менструального циклу тощо.

До появи злоякісних новоутворень синдром Лінча діагностують на підставі сімейної історії та даних генетичних досліджень. Через незначну поширеність у популяції проведення загальних скринінгових обстежень вважається недоцільним, генетичні аналізи виконують лише за виявленні відповідного сімейного анамнезу. Анамнестичними критеріями синдрому Лінча є наявність гістологічно підтверджених карцином товстого кишечника у трьох або найближчих родичів, які є представниками двох або більше поколінь, а також один або кілька випадків початку захворювання віком до 50 років.

Для виявлення характерних для синдрому Лінча генетичних мутацій використовують імуноферментні дослідження та тест на мікросателітну нестабільність. При появі клінічних ознак захворювання пацієнтів із синдромом Лінча направляють на іригоскопію та колоноскопію. Виконують аналіз калу на приховану кров. Здійснюють УЗД, КТ або МРТ черевної порожнини. План обстеження хворих на синдром Лінча з підозрою на злоякісні пухлини жіночих статевих органів та верхніх відділів ШКТ складають з урахуванням встановлених стандартів для неоплазій відповідних локалізацій. Перелік досліджень при підозрі на віддалене метастазування визначають з урахуванням ймовірного розташування вторинних вогнищ.

Усіх пацієнтів із підтвердженою спадковою мутацією розглядають як представників групи ризику. Хворим з синдромом Лінча необхідне довічне диспансерне спостереження, що включає регулярні огляди онколога і гастроентеролога, проведення колоноскопії 1 раз на 1-2 роки, починаючи з 25 років, фіброгастродуоденоскопії та УЗД черевної порожнини – 1 раз на 1-2 роки, років. Жінкам із синдромом Лінча проводять регулярні гінекологічні огляди. Інструментальні обстеження призначають 1 раз на 1-2 роки, починаючи з 30 років.

При виникненні злоякісної пухлини товстого кишечника кращим варіантом для хворих на синдром Лінча є субтотальна колектомія. Це хірургічне втручання дозволяє збільшити тривалість життя та забезпечує більш сприятливий прогноз порівняно з частковою резекцією товстої кишки. Враховуючи вплив видалення значної частини товстого кишківника на якість життя пацієнтів, рішення про проведення подібної операції приймають після детального роз’яснення наслідків втручання. Питання про доцільність хіміотерапії при синдромі Лінча поки що залишається дискутабельним, хоча деякі дослідники вказують на досить високу ефективність іринотекану.