Синдром мальабсорбції у дітей

Синдром мальабсорбції у дітей – Це комплекс патологічних симптомів, викликаних порушеннями всмоктування поживних речовин у тонкому кишечнику. Стан зустрічається при захворюваннях ШКТ, підшлункової залози та гепатобіліарної системи, ряді спадкових патологій. Синдром проявляється диспепсією (діареєю, болем у животі, нудотою та блюванням), астеновегетативними симптомами, відставанням у розвитку та зростанні. Для діагностики проводять інструментальну візуалізацію абдомінальних органів, лабораторне дослідження крові та калу. Лікування передбачає підбір дієти, призначення препаратів із ферментами, пробіотиками, вітамінами.

Синдром мальабсорбції не є самостійним захворюванням. Це симптомокомплекс, який разом із проявами мальдігестії формує патологічний стан, відомий у зарубіжній літературі як синдром мальасиміляції (мальнутриції). Актуальність проблеми у сучасній педіатрії зумовлена ​​її високою поширеністю, труднощами у встановленні причини, складнощами дієтичної корекції, високою частотою ускладнень аж до порушень психічного та фізичного розвитку.

Для патології характерний етіологічний поліморфізм. Близько 10% випадків розладу в дітей віком виникає при вроджених захворюваннях — целіакії, різних формах ферментної недостатності (лактазної, дисахаридазной), порушеннях амінокислотного обміну (цистинурія, хвороба Хартнупа). Синдром розвивається у всіх страждаючих на муковісцидоз. Набуті форми виявляються на тлі уражень ШКТ, ендокринної та нервової системи. Причини мальабсорбції у дітей поділяються на такі категорії:

• Преентеральні фактори. Вони включають велику групу захворювань стравоходу (ГЕРХ), шлунка (гастрит, виразка, гастринома), підшлункової залози (панкреатит, зовнішньосекреторна недостатність) та гепатобіліарного тракту (гепатит, холецистит, холангіт). Преентеральні причини відображають порушення травлення ще до початку перетравлення нутрієнтів у 12-палій кишці.
• Ентеральні причини. Ця група включає недостатність травних ферментів тонкого кишечника, глютенову ентеропатію, паразитування гельмінтів та найпростіших (лямбліоз, аскаридоз, теніоз), які порушують процеси травлення та всмоктування їжі. Кишкові причини найбільш значущі у дітей раннього віку.
• Постентеральні патології. Сюди відносять справжні порушення всмоктування, які спостерігаються при нормальній активності травних процесів у шлунку та дванадцятипалій кишці. Синдром супроводжує діарею, посилену перистальтику кишечника, ексудативну ентеропатію, розлади кровообігу та лімфовідтоку в ШКТ.

Розвиток мальабсорбції у дітей пов’язаний з безліччю факторів, які ускладнюють діагностику. Одним із найпоширеніших є алергічна ентеропатія. Травні порушення також провокуються токсичними впливами (солі важких металів, побутова хімія, інсектициди), прийомом медикаментів (нестероїдних протизапальних засобів, антибіотиків, цитостатиків), операціями на кишківнику. Поодинокі причини: первинні імунодефіцити, ендокринні розлади (хвороба Аддісона, пухлини APUD-системи).

У здорових дітей процес травлення включає часткове розщеплення і підготовку інгредієнтів їжі в ротовій порожнині і шлунку, після чого починається її активне перетравлення в початкових відділах тонкої кишки. За це відповідають ферменти, розташовані у просвіті кишечника та на ворсинках слизової. Потім дрібні молекули нутрієнтів всмоктуються у кров та лімфу.

За порушення цих процесів виникає синдром мальабсорбції. При цьому поживні речовини можуть не розщеплюватися і виводитися з каловими масами або не повністю всмоктуватися і видалятися через кишечник. У хворих дітей спостерігається постійний дефіцит нутрієнтів та енергетичних сполук, що позначається на процесах росту та психомоторного розвитку. Ситуація посилюється нестачею вітамінів та мінералів, які беруть участь у багатьох біохімічних реакціях.

За часом виникнення синдром буває первинний (вроджений) та вторинний, який залежно від причини поділяється на ентерогенний, панкреатогенний, гастрогенний та гепатогенний. За характером поразки буває тотальна та парціальна мальабсорбція. У практичній педіатрії синдром класифікують за ступенями тяжкості:

• Легка форма. Характеризується схудненням до 10% від вихідної маси тіла, початковими ознаками дисгармонійності розвитку, підвищеною стомлюваністю та іншими проявами астенічного синдрому. Симптоми нестачі вітамінів, мікроелементів виражені незначною мірою.
• Середньоважка форма. На цій стадії спостерігається дефіцит ваги на 10-20% від вихідних значень, дитина починає відставати у зростанні та фізичному розвитку. Виникають клінічно значущі авітамінози, електролітна недостатність, дефіцитні анемії.
• Тяжка форма. При прогресуванні синдрому вага знижується на 20% і більше від показників до хвороби, у дітей відзначаються грубі порушення фізичного та психічного розвитку. Наростає білково-енергетична та вітамінна недостатність, яка негативно впливає на роботу внутрішніх органів.

Основний прояв синдрому мальабсорбції – діарея. На частоту та консистенцію випорожнень впливають тяжкість стану дитини, причини травних розладів, вік, наявність супутніх захворювань. Пінистий кал із кислим запахом спостерігається при порушеннях перетравлення вуглеводів, водянисті дефекації бувають при алергічних, інфекційних та функціональних патологіях. Жирні калові маси із сіруватим відтінком – симптом панкреатичної недостатності.

Пронос супроводжується іншими диспепсичними ознаками – тяжкістю в животі, нудотою, зниженням апетиту. При мальабсорбції, що супроводжує інфекції або алергії, діарея поєднується з повторним блюванням. Рідше у дітей виявляється больовий синдром – сильні переймоподібні, ріжучі або тупі болі в порожнині живота, які зумовлені основним захворюванням. Перед дефекацією посилюються спазми, відчувається бурчання і вирування в кишечнику.

Неспецифічні прояви не залежать від причини мальабсорбції та пов’язані із нутритивною недостатністю. Спочатку дитина скаржиться на швидку стомлюваність, вона стає млявою і сонливою, перестає брати участь в активних іграх. Поступово знижується маса тіла, уповільнюються ріст та розвиток м’язової маси. Шкіра стає сухою, покривається лущенням, можуть бути пігментні плями. З’являються численні ознаки авітамінозів.

Основний наслідок синдрому – відставання у розвитку, яке найнебезпечніше для дітей перших років життя. Множинні ускладнення викликані гіпо- та авітамінозами: при недостатності вітаміну D формується рахіт, нестача ретинолу супроводжується погіршенням зору, дефіцит вітамінів групи В обтяжує метаболічні розлади та сприяє виникненню полінейропатій.

Тривалий перебіг синдрому мальабсорбції провокує вторинні імунодефіцити, зумовлені нестачею цинку, заліза та вітамінів. Серйозні ускладнення спричинені порушеннями мінерального обміну. Нестача кальцію призводить до судом, болів у кінцівках, патологічних переломів. Нестача заліза пов’язана з тяжкою дефіцитною анемією. Іноді в дітей віком розвивається полигландулярная недостатність.

Обстеження проводить педіатр, який підключає до діагностичного пошуку дитячого гастроентеролога, гепатолога, ендокринолога та інших спеціалістів. Поєднання хронічної діареї, схуднення та ознак вітамінно-мінеральної недостатності – важливі критерії, щоб запідозрити мальабсорбцію. Для уточнення її причини підбирається комплекс інструментальних та лабораторних досліджень, до якого включаються:

• Візуалізаційні методи. Для вивчення анатомо-функціональних особливостей органів травлення виконують УЗД черевної порожнини, оглядову рентгенографію живота. Старшим дітям рекомендують ФЕГДС та відеокапсульну ендоскопію для детального огляду тонкої кишки. Для оцінки роботи печінки та підшлункової призначають ЕРХПГ.
• Біопсія тонкої кишки. Високоінформативний діагностичний метод показаний, якщо іншими способами не вдається з’ясувати етіологію розладу. Біоптати перевіряють на наявність атрофії ворсин, макрофагальної чи лімфоцитарної інфільтрації, осередкових порушень васкуляризації. Вивчають рівень та активність травних ензимів у біоптатах.
• Аналізи крові. У гемограмі лікар зазвичай виявляє анемію зі зміною форми та розміру еритроцитів. При загостренні основної хвороби може бути лейкоцитоз та підвищення ШОЕ. У біохімічному аналізі привертає увагу гіпоальбумінемія, гіпохолестеринемія, гіпокаліємія. Обов’язково досліджують вміст феритину та трансферину для з’ясування причини анемії.
• Дослідження калу. У випорожненнях виявляють стеаторею (підвищений вміст жиру), неперетравлені м’язові волокна, велику кількість крохмальних зерен. При лактазної недостатності рН калу зсувається у кислу сторону. Щоб оцінити ступінь дисбактеріозу, проводиться бакпосів калових мас.

Основне значення при корекції синдрому має дієтичне харчування з виключенням важкозасвоюваних продуктів та індивідуальних харчових тригерів. При складанні раціону враховують ступінь порушень та нутритивного дефіциту, наявність хвороб травного тракту, вік та харчові звички дитини. Спочатку забезпечується корекція основного розладу – виключають глютена при целіакії, підбирають безлактозні продукти при нестачі ферментів.

Грудничкам з урахуванням патології рекомендують продовжувати природне вигодовування або перейти на лікувальні суміші з пробіотиками та пребіотиками. Старшим дітям необхідно дотримуватись дієти з високим рівнем білка (до 150 г/добу) та зниженою кількістю жиру, щоб не провокувати стеаторею. Необхідну енергію добирають із вуглеводів. При тяжкому ступені починають із зондового або парентерального харчування, поступово переходять на звичайне годування.

Медикаментозне лікування проводиться з особливостей провідного захворювання. Дітям можуть призначатися протизапальні та антибактеріальні препарати, ліки з наднирниковими гормонами, кишкові антисептики. Больові відчуття та підвищена моторика коригується спазмолітиками, М-холіноблокаторами. Симптоматичне лікування синдрому мальабсорбції включає:

• Пробіотики. Корисні біфідо- та лактобактерії необхідні для відновлення порушеної мікрофлори в кишечнику та зменшення неприємних відчуттів. Їх комбінують з пребіотиками підвищення активності.
• Вітаміни. Препарати у таблетованій або ін’єкційній формі підбирають диференційовано, враховуючи вид та ступінь тяжкості вітамінного дефіциту. Найчастіше застосовують вітамін D, ретинол, ціанокобаламін та фолієву кислоту.
• Ферменти. Для ліквідації панкреатичної та біліарної недостатності використовують комбіновані ферментні препарати із жовчними кислотами. Вони покращують розщеплення їжі та сприяють її всмоктуванню, таким чином ліквідують діарейний синдром.

Якщо синдром мальабсорбції вчасно виявлений, скоригований і в дітей віком не встигають розвинутися ускладнення, прогноз сприятливий. Слизова оболонка кишечника відновлюється за 1-3 тижні. Прогресування порушень з тяжким нутритивним дефіцитом вважається прогностично несприятливим. Профілактика патології зводиться до попередження захворювань шлунково-кишкового тракту, які можуть стати її причиною.