Синдром MERRF

Синдром MERRF – це рідкісне генетичне захворювання, яке викликане структурними та біохімічними дефектами мітохондрій, що характеризується важким ураженням центральної нервової системи та м’язової тканини. Клінічна картина може відрізнятись навіть усередині однієї сім’ї. Симптоми включають різні види епілептичних нападів, порушення координації, слабкість м’язів. Підтверджуючими діагностичними методами є гістологічне дослідження м’язового біоптату та ДНК-аналіз. Специфічного лікування не існує, проводиться симптоматична терапія нейрометаболічними, протисудомними засобами, препаратами, що покращують мітохондріальну функцію.

Синдром MERRF відноситься до групи спадкових мітохондріальних енцефаломіопатій. MERRF є абревіатуру, що означає «міоклонус (М) епілепсія (Е) з рваними (R) червоними (R) волокнами (F)». Захворювання вперше було описано японським неврологом Н. Фукухара у 1980 році. За різними епідеміологічними даними, поширеність синдрому MERRF становить від 0,25:100000 до 1,5:100000 населення. Спадкування відбувається тільки по материнській лінії, при цьому обидві статі страждають з однаковою частотою.

Виникнення синдрому MERRF спричинене точковими мутаціями мітохондріальної ДНК, а саме змінами нуклеотидної послідовності. Найбільш частими вважаються заміна аденіну на гуанін у положенні 8344 транспортної РНК лізину або заміна тиміну на цитозин у положенні 8356. Це призводить до порушення утворення мітохондріальних білків.

Клінічне розвиток синдрому MERRF залежить кількості дефектних ДНК, тобто. що більше мітохондріальних ДНК, мають мутацію, то вище ризик захворювання. Також можливе абсолютно безсимптомне носійство мутантних генів. Яких-небудь значних чинників ризику, здатних спровокувати маніфестацію даної патології, відсутні.

В результаті генетичної мутації в мітохондріях відбувається збій синтезу ферментів дихального ланцюга (цитохромоксидази, сукцинатдегідрогенази та ін). Порушуються процеси окисного фосфорилювання – найважливішого етапу в енергетичному обміні клітин, що забезпечує утворення основної кількості молекул АТФ (універсального джерела енергії для клітин).

Ці явища протікають практично у всіх клітинах організму. Найбільш сильно вражаючий ефект позначається на органах з високою енергетичною потребою – центральною нервовою системою та м’язами. Внаслідок тканинної гіпоксії у м’язах накопичується надлишок молочної кислоти, що призводить до пошкодження м’язових волокон.

У сучасній неврології чітких офіційних поділів синдрому MERRF на окремі форми не прийнято. Залежно від кількості точкових мутацій та клінічних проявів можна виділити такі різновиди:

• Безсимптомна – є генетична мутація з можливістю передачі у спадок за повної відсутності симптомів.
• Латентна – «м’яка течія» без залучення нервової системи. Пацієнтів може турбувати помірна м’язова слабкість.
• Маніфестна – яскрава клінічна картина з тяжким перебігом та несприятливим прогнозом.

Синдром MERRF може дебютувати практично у будь-якому віці. Початок у дитячому віці асоційований з більш несприятливим прогнозом. Ранніми ознаками вважаються підвищена стомлюваність м’язів, погіршення переносимості фізичних навантажень, ниючі болі в литкових м’язах. Через поступове прогресування міопатії м’язова слабкість набуває більш вираженого характеру – пацієнт відчуває труднощі під час підйому сходами, ходьбі. У тяжких випадках хворий з великим зусиллям може піднятися з ліжка.

Типові епілептичні напади, які можуть бути різноманітними – мимовільні посмикування м’язів обличчя або рук без втрати свідомості (міоклонії), пароксизми за типом кивків головою, генералізовані тоніко-клонічні напади з непритомністю. Міоклонії часто провокуються різкими звуками чи спалахом світла. Порушується координація, виникає нестійкість під час ходьби, стояння.

Істотно страждають на когнітивні функції, знижується пам’ять, концентрація уваги. Поступово погіршується зір та слух. У ряді випадків спостерігаються периферичні невропатії, що виявляються онімінням, відчуттям печіння, поколювання (парестезіями) у кінцівках. Дуже рідко трапляються шкірні утворення – ліпоми, гемангіоми, бородавчасті невуси.

Пацієнтів із синдромом MERRF курирують лікарі-неврологи. Хворі дитячого віку перебувають під спільним наглядом дитячих невропатологів та педіатрів. При огляді звертається увага на загальне зниження м’язового тонусу, ослаблення сухожильних та наявність патологічних рефлексів (Бабинського, Оппенгейма), невиконання координаційних тестів – пози Ромберга, п’ятково-колінної, пальце-носової проб. Додаткове обстеження включає:

• Лабораторні дослідження. У біохімічному аналізі крові спостерігається збільшення концентрації молочної кислоти. У лікворі виявляється високий вміст білка.
• ЕЕГ. На електроенцефалограмі вдається виявити епілептиформну активність – генералізовані комплекси спайк-хвиля, дифузні повільні хвилі.
• Томографія. На МРТ головного мозку видно атрофію коркової та білої речовини великих півкуль та мозочка, кальцифікацію базальних гангліїв.
• ЕНМГ. Під час проведення електронейроміографії відзначається зниження амплітуди та тривалості потенціалів рухових одиниць, що свідчить про ураження м’язової тканини.
• Гістологічне дослідження. Один із головних діагностичних тестів синдрому MERRF. У м’язовому біоптаті виявляються ознаки атрофії – зменшення розмірів м’язових волокон, їх бліде забарвлення, склероз ендомізія та перимизія. При фарбуванні гістологічних зрізів методом Гоморі більш ніж 5% м’язових волокон виявляється наявність «рваних червоних волокон».
• ДНК-аналіз. Основний метод верифікації діагнозу. При молекулярно-генетичному дослідженні знаходять мутації у мітохондріальній ДНК – A8344G або Т8356С.

Диференційна діагностика

Синдром MERRF слід диференціювати з іншими мітохондріальними захворюваннями (MELAS-синдром), а також зі спадковими метаболічними розладами, що вражають м’язові тканини та нервову систему.

На сьогоднішній день ефективних способів терапії цієї патології не існує. Всі заходи носять симптоматичний та паліативний характер, спрямовані на покращення стану пацієнта. Для уповільнення атрофічних процесів у м’язовій тканині обов’язкові заняття лікувальною фізкультурою. Регресу симптоматики сприяє дієта з обмеженням вуглеводів.

Дітям із розумовою відсталістю рекомендуються індивідуальні консультації дефектолога, психолога, логопеда. Лікарська терапія проводиться за загальним принципом лікування мітохондріальних хвороб та включає 2 основні групи медикаментів:

• Метаболічні препарати. З метою покращення процесів клітинного дихання застосовується комплекс з енерготропних препаратів («мітохондріальний коктейль»), до якого входять кофактори ферментів (вітаміни групи В), засоби, що стимулюють перенесення електронів у дихальному ланцюзі (коензим Q10) та антиоксидантів (аскорбінова кислота, токоферол).
• Антиконвульсанти. Для попередження епілептичних нападів призначаються протисудомні лікарські засоби – клоназепам, ламотриджин, топірамат. Вальпроєва кислота та її похідні суворо протипоказані, оскільки вони пригнічують мітохондріальну функцію. Їхнє застосування призводить до різкого погіршення стану хворого.

Тривалість життя, ймовірність смерті MERRF може сильно варіювати у різних пацієнтів. При малосимптомному перебігу (відсутність ураження нервової системи, помірна міопатія), систематичному проведенні нелікарського та лікарського лікування тривалість життя може не відрізнятись від такої у загальній популяції.

При розгорнутому перебігу прогноз вкрай несприятливий. Летальний результат настає протягом 10-15 років від початку захворювання. Основними причинами смерті є епілептичний статус, аспірація, дихальна недостатність. Єдиним специфічним методом профілактики є пренатальна діагностика та переривання вагітності.