Синдром Міллера-Фішера

Синдром Міллера-Фішера – це клінічний варіант синдрому Гійєна-Барре (СГБ), що характеризується офтальмоплегією, мозочковою атаксією, гіпо-або арефлексією. Точний етіологічний фактор невідомий. Клінічні прояви переважно включають тріаду ознак: двоїння у власних очах, порушення рівноваги, втрату різних рефлексів. Діагноз встановлюється на підставі оцінки неврологічного статусу, даних електронейроміографії, виявлення у сироватці антигангліозидазних антитіл. Для лікування цього захворювання застосовується плазмаферез та внутрішньовенне введення імуноглобуліну.

Синдром Міллера-Фішера (СМФ, краніальний варіант СГБ) – рідкісний різновид гострої запальної демієлінізуючої полінейропатії. Вперше захворювання було описане канадським неврологом M. Fisher у 1956 році. За різними епідеміологічними даними, загальна поширеність синдрому становить приблизно 1-5 на 1 000 000 чоловік, чоловіки страждають у 2 рази частіше, ніж жінки. У структурі синдрому Гійєна-Барре на СМФ припадає від 2 до 5%, у країнах Східної Азії частка СМФ вища (близько 15-20%).

Точна причина синдрому Міллера-Фішера досі невідома. Передбачається роль інфекційних агентів (цитомегаловірус, віруси герпесу та Епштейн-Барра, мікоплазми та ін.) як головних провокуючих факторів розвитку даного захворювання. При збиранні анамнезу у хворих часто з’ясовується, що виникненню клінічних проявів СМФ передувала інфекція (нерідко звичайне ГРВІ).

Підтвердженням «інфекційної теорії» СМФ є виявлений патогенетичний зв’язок СГБ з гастроентеритом, викликаним бактерією Campylobacter jejuni. Також у ході епідеміологічних досліджень виявлено, що з початку пандемії COVID-19 було виявлено декілька випадків розвитку синдрому Міллера-Фішера після перенесеної нової коронавірусної інфекції.

Передбачається, що вірусні та бактеріальні мікроорганізми за допомогою молекулярної мімікрії сприяють розвитку імунної аутоагресії. Маючи схожу структуру з компонентами мієлінової оболонки нервових волокон, мікроорганізми провокують імунну систему виробляти антитіла до гангліозидів, переважно до GQ1b. Поразка мієліну призводить до погіршення проведення нервових імпульсів.

Найсильніше при синдромі Міллера-Фішера страждають черепно-мозкові нерви, що іннервують м’язи очних яблук (очіруховий, відвідний, блоковий) і великі нервові стовбури, оскільки саме вони мають найбільшу концентрацію гангліозидів GQ1b. Також уражаються синаптичні мембрани, через що порушується виділення ацетилхоліну в синаптичну щілину, що у свою чергу теж негативно позначається на передачі сигналів між нейронами як центральної, так і периферичної нервової системи.

Для синдрому Міллера-Фішера характерний гострий розвиток клінічних симптомів (від 2 до 5 днів). Найбільш типова та рання клінічна ознака – офтальмоплегія, яка зустрічається у 70-75% пацієнтів. Хворі починають відчувати погіршення зору, косоокість, двоїння в очах, через що настає запаморочення, часто спостерігається птоз (опущення століття). Іноді дебютом може бути минуще порушення мови (дизартрія). У 50% випадків відзначається параліч однієї половини м’язів обличчя (парез лицевого нерва).

Другою найбільш типовою клінічною ознакою синдрому Міллера-Фішера виступає атаксія. Виникає хитка хода, погіршення координації та рівноваги, іноді аж до неможливості самостійної ходьби. Через поліневропатію з’являється відчуття незручності, поколювання або оніміння у верхніх і нижніх кінцівках. Також хворі можуть відчувати головний біль, біль по всьому тілу.

Зважаючи на те, що більшість неврологічних проявів СМФ досить швидко вирішуються, іноді навіть мимоволі, ускладнення виникають досить рідко. Пов’язані вони з порушенням рівноваги, що збільшує ризик падінь і різних переломів. Можливе поєднання синдрому Міллера-Фішера з іншими варіантами СГБ (MFS/GBS overlap syndrome), наприклад, стовбуровим енцефалітом Бікерстаффа, що призводить до тяжкої дисфагії та розвитку респіраторного дистрес-синдрому, що вимагає проведення ШВЛ.

Курацією хворих із синдромом Міллера-Фішера займаються лікарі-неврологи. Важливу частину діагностики займає оцінка неврологічного статусу. Більшість пацієнтів демонструють незадовільні координаційні проби – пальценосову, п’ятково-колінну, а також хиткість при позі Ромберга. Характерні виражене ослаблення або повна відсутність сухожильних та глибоких рефлексів. При зборі анамнестичних даних уточнюється, чи передувало неврологічним симптомам інфекційне захворювання. Призначаються додаткові дослідження:

• Визначення аутоантитіл. Антиганглиозидазные антитіла до GQ1b виявляються у 90% випадків. Вони є основним лабораторним маркером синдрому Міллера-Фішера. Також у деяких хворих визначаються антитіла до GD3 та GT1a.
• Аналіз ліквору. Приблизно у половини пацієнтів із синдромом Міллера-Фішера при дослідженні фізико-хімічних властивостей та мікроскопії ліквору відзначається високий вміст білка та нормальна кількість клітин, як і при інших запальних мієлопатіях.
• ЕНМГ. Підтвердити наявність сенсорної та моторної невропатії дозволяє стимуляційна електронейроміографія. Характерними є ознаки сповільненого нервового імпульсу – зниження амплітуди М-відповіді з периферичних нервів, зменшення амплітуди сенсорного потенціалу, значне подовження F-хвилі.
• МРТ мозку. Найчастіше нейровізуалізаційними методами не виявляється жодної патології, однак у ряді випадків можуть відзначатися гіперінтенсивність на Т2-зважених зображеннях в області мозочка та черепно-мозкових нервів.

Оскільки у переважній більшості випадків синдрому Міллера-Фішера є зв’язок з інфекційним захворюванням, важливим етапом діагностики є ідентифікація інфекційного збудника. Антитіла до C.jejuni виявляються у 75% хворих. Також проводиться аналіз мазка із зіва та носа з наступним ПЛР аналізом на наявність ДНК вірусів герпесу, цитомегаловірусу, РНК коронавірусу.

Диференційна діагностика

Основне завдання невролога становить проведення диференціальної діагностики синдрому Міллера-Фішера коїться з іншими формами СГБ. Найбільш специфічним для СМФ є виявлення антигангліозидазних антитіл. Гострий розвиток неврологічної симптоматики може вимагати дифдіагностики з порушенням мозкового кровообігу, міастенією, вторинними полінейропатіями (порфірійною, інтоксикаційною). Відмінні риси СМФ – зв’язок із інфекційним захворюванням, класична тріада симптомів (офтальмоплегія, арефлексія, атаксія), швидке відновлення неврологічного дефіциту.

Лікування пацієнтів має проводитися лише у стаціонарі під наглядом лікаря. Важливо своєчасно розпочати патогенетичну терапію для повного регресу неврологічної симптоматики. У лікуванні СМФ можна виділити 2 основних напрямки:

• Видалення або нейтралізація аутоантитіл. Для виведення з організму антигангліозидазних антитіл, що атакують мієлінові оболонки, призначаються сеанси плазмаферезу. Внутрішньовенне введення людського імуноглобуліну сприяє зв’язуванню та знешкодженню аутоантитіл. У деяких випадках також можуть бути застосовані глюкокортикостероїди.
• Елімінація збудника. При встановленні бактеріальної інфекції, що активно протікає (кампилобактерної, мікоплазмової) призначаються антибіотики широкого спектру дії.

Синдром Міллера-Фішера найчастіше має доброякісний перебіг. Проведене лікування призводить до повного чи майже повного відновлення неврологічних функцій. Несприятливий прогноз можливий у разі виникнення «overlap»-синдрому з іншими клінічними варіантами СГБ, у якому наростає тетрапарез, розвиваються бульбарні і дихальні розлади, пригнічення свідомості. Також у ході спостережень зазначено, що СМФ може підвищувати материнську та перинатальну смертність. Методів профілактики не розроблено.