Синдром набряклої мошонки

Синдром набряклої мошонки – Група ургентних станів, що супроводжуються накопиченням випоту в тканинах мошонки. Симптоми включають збільшення мошонки, біль із іррадіацією в пах, гіперемію шкіри, температурну реакцію. Золотий стандарт діагностики – ультразвукове дослідження, яке може бути доповнене доплерографією та діафаноскопією, при неясному діагнозі або вираженому больовому синдромі виконують МРТ мошонки. Лікування корелює з причиною захворювання органів мошонки і може бути консервативним (антибіоткотерапія) або хірургічним (органозберігаючі операції, орхіектомія).

Синдром набрякової, або гострої, мошонки поєднує невідкладні стани в урології (перекрут придатка яєчка, травму, орхоепідідіміт (орхіт), абсцес, гангрену Фурньє та ін), що супроводжуються больовою та набряковою реакцією. Синдром може розвинутись у будь-якому віці, але у дітей реєструється частіше, тому що з перекрутом яєчка стикаються переважно хлопчики на першому році життя. Перед завороту яєчка припадає 16-20% всіх випадків гострої мошонки у дитячому віці, на перекрут гідатиди — 95%. У чоловіків синдром найбільш часто супроводжує гострий орхоепідідіміт. Статистика ускладнень варіативна. Результат захворювання багато в чому залежить від швидкості звернення.

Синдром гострої мошонки сприймається як невідкладний стан, потребує негайної госпіталізації. До факторів відносять анатомо-фізіологічні особливості (відсутність стійкої фіксації яєчок у дітей), урологічні оперативні втручання та медичні маніпуляції. Основні причини, що призводять до скротального набряку, включають:

• Ішемію. Гостро порушення кровообігу, характерне для перекруту нервово-судинного пучка яєчка, його придатка та гідатиди («приважування») за кілька годин може призвести до некротизації. Патологія частіше розвивається на тлі анатомічних особливостей у маленьких дітей і при прямому ударі в область мошонки. Іноді стан дозволяється самостійно, але більшість пацієнтів потребує допомоги хірурга.
• Інфекції. Орхіт і орхоепідідіміт носять інфекційний характер і можуть бути викликані специфічною (гонококи Нейссера, трихомонади, хламідії) та неспецифічною мікрофлорою (кишкова паличка, клебсієла, стафілококи, стрептококи), а також вірусами. Основні сприятливі фактори – імуносупресія будь-якого генезу, ІПСШ або персистуючі хронічні захворювання урогенітального тракту. При генералізованому поширенні патогенів усередину фасцій може розвинутися гангрена Фурньє.
• Травми. Травмування промежини з пошкодженням яєчок, придатків, насіннєвих канатиків призводить до збільшення мошонки за рахунок набряку та формування гематоми. Часто має місце поєднане пошкодження із залученням статевого члена, уретри, сечового міхура, кісток таза, що зустрічається при дорожньо-транспортних пригодах та внаслідок прямого удару в ділянку промежини. Гематоцеле – скупчення крові у вагінальній оболонці яєчка – також змінює нормальну конфігурацію мошонки.
• Інші захворювання. До таких відносять лейкемічну інфільтрацію яєчок, геморагічний васкуліт Шенлейн-Геноха, варикоцеле, тестикулярні пухлини, гостро виниклі сперматоцеле і гідроцеле, алергічний і ідіопатичний набряк мошонки – безболісний стан їх шарів, яєчок та їх придатків.

У патогенезі токсичного, запального та алергічного набряку основний механізм – порушення мікроциркуляції та підвищення проникності капілярної стінки в ділянці ураження. Вивільнення при цьому вазоактивних медіаторів та біогенних амінів, простагландинів, кінінів та лейкотрієнів, а також утворення імунних комплексів при алергічному факторі посилює патологічний процес. Зменшення механічного опору струму рідини з судин у тканині розвивається при втраті колагену та підвищеної пухкості через посилення активності гіалуронідази. При ішемії в результаті завороту гідатиди або перекруту насіннєвого канатика нормального кровообігу немає, а в перетиснутих судинах визначається тромбоз. Ненадходження кисню та поживних речовин до клітин призводить до некрозу.

Залежно від основного патогенетичного чинника набряк мошонки буває запального (з утворенням ексудату під дією медіаторів запалення) або незапального генезу (з утворенням транссудату – рідини, що містить клітинні елементи та менше 2% білка). Для набряку мошонки характерна багатофакторність, тобто задіяність декількох патогенетичних механізмів. Більшість клініцистів виділяють первинний набряк мошонки, який буває при всіх гострих станах, і вторинний – при перевантаженні рідиною судинного русла, наприклад, серцево-судинної недостатності, нефропатії та ін. За механізмом розвитку розглядають такі патогенетичні форми:

• Гідродинамічний набряк. Один з механізмів при травмі та запаленні яєчка, придатка. На тлі підвищеного тиску в мікросудинах (первинна реакція на біль) порушується резорбція інтерстиціальної рідини у судинному руслі з формуванням набряку.
• Лімфогенний набряк. Типовий для завороту яєчка чи гідатиди Морганьї. Набряк формується на тлі порушення лімфовідтоку при синдромі тривалого здавлення.
• Мембраногенний набряк. Синдром набряклої мошонки обумовлюється накопиченням рідини та електролітів, що відбувається через підвищення проникності судинної стінки при запальному процесі, алергічних реакціях.
• Осмотичний набряк. При запаленні осмолярність інтерстиціальної рідини підвищується через вихід осмотично активних речовин з пошкоджених клітин, зниження їх транспорту від тканинних структур та посиленого переходу іонів натрію, калію, кальцію, глюкози та азотистих сполук в інтерстиціальну рідину.

Клінічні прояви залежить від причини, тривалості існування, механізму набряклості. Кожна нозологія має свої симптоми, причому загальним є збільшення розмірів мошонки. Гострий біль викликається перекрут судинно-нервового пучка, що відповідає за функціонування яєчка або його приважування. Шкіра мошонки спочатку червоніє, синюшний відтінок говорить на користь ішемії з некротизацією тканин. Больові відчуття можуть бути настільки сильними, що рефлекторно супроводжуються блюванням, холодним потом, падінням артеріального тиску. Уражене яєчко розташовується дещо вище за звичний рівень. Біль може іррадіювати в пахвинну ділянку, промежину. Стан супроводжується реактивною водянкою за рахунок порушення роботи лімфодренажної системи.

Травми органів мошонки поряд з набряком характеризуються гострою інтенсивною хворобливістю, утворенням гематоми, синюшним кольором шкіри, збільшенням мошонки в розмірах. Інфекційним ураженням часто передує переохолодження. Біль та набряк наростають поступово, типова гіперемія. Є асиметрія мошонки на стороні запалення. При орхоепідідиміті поступово в процес залучається придаток, що проявляється ущільненням у вигляді хворобливого тяжу в пахвинній ділянці. З уретри може бути патологічні виділення. Температура підвищена до 39-40 ° С, типовий озноб. При блискавичній гангрені запалення поширюється через фасції та проявляється значним набряком мошонки з сильним болем, при цьому яєчка в процес не залучені.

Причини синдрому гострої мошонки визначаються урологом-андрологом на підставі симптомів та результатів фізикального обстеження. Під час аналізу історії захворювання враховують тривалість проявів, характеристику болю. Значні виконані в минулому оперативні втручання на органах урогенітальної сфери та з приводу пахово-мошонкової грижі, тому що в результаті їх проведення може бути порушена цілісність лімфодренажної системи. Установка діагнозу передбачає:

• Пальпацію та діафаноскопію. Пальпаторно в яєчку або придатку може промацуватися маса, рухлива або спаяна з тканинами, з гладкими або нерівними контурами, однорідна або неоднорідна. При водянці, алергічному чи ангіоневротичному набряках яєчка не торкнуться, а великі розміри мошонки обумовлені скупченням рідини між оболонками. При ургентних станах пальпація утруднена або неможлива через больовий синдром. За допомогою діафаноскопії можна припустити, що причина збільшення мошонки: рідина, судинна структура, кіста або пухлина.
• УЗД органів мошонки. Як спосіб первинної діагностики УЗД виконують за будь-яких змін у мошонці. За показаннями за допомогою допплера можна оцінити судинні мальформації, виміряти швидкість кровотоку. Алергічний та ангіоневротичний набряк на УЗД виглядають як дифузне набухання мошонки. Ехографія при гангрені Фурньє може показати наявність рідини або газу в глибоких тканинах. У складних випадках може знадобитися МРТ мошонки.

Диференціальну діагностику проводять з ущемленою пахвинно-мошонковою грижею, для якої також характерні больовий синдром, набряклість та почервоніння мошонки. Аналогічні клінічні прояви можуть бути на тлі нефротичного синдрому, асциту, серцевої недостатності, реактивної водянки при раку яєчка, лімфедемі. Біль при цих станах менш інтенсивний, обумовлений розтягуванням шкіри мошонки та тиском рідини. Температура тіла, як правило, гаразд.

Тактика лікування залежить від встановленого діагнозу і може бути консервативною чи оперативною. Найбільшу складність представляє визначення тактики ведення при завороті яєчка та його придатків, існуючим протягом кількох годин, оскільки завжди вдається з’ясувати ступінь альтерації тканин у результаті ішемічних порушень. Лікувальні заходи при гострій мошонці включають:

1. Фармакотерапію. Лікарську терапію проводять при неускладненому орхіті та орхоепідідиміті: призначають антибіотики, протизапальні засоби, анальгетики. Для ліквідації наслідків ішемії при перекруті яєчка після деторсії використовують засоби, що покращують кровообіг, але консервативна терапія має більше шансів на успіх, якщо розпочата негайно з моменту появи болю. Алергічний набряк має на увазі призначення антигістамінних препаратів.
2. Хірургічне лікування. Оперативне втручання проводять при абсцесі яєчка, некрозі, флегмоні, гангрені Фурньє, при вторинному гнійному інфікуванні, розриві або кровотечі при водянці яєчка, сперматоцелі. За всіх ускладнень і невідкладних станах операція виконується в екстреному порядку. Гнійний процес має на увазі дренування з призначенням антибактеріальної терапії. При перекруті тестикули, придатка або гідатиди хірург оцінює ступінь омертвіння тканин та можливість відновити кровотік, інакше показана орхіектомія. Ведення хворого з травмою залежить від її характеру (забитий місця, розмозження, поранення, вивих та ін.)

Прогноз визначається характером та тяжкістю перебігу патології. Результат лікування ургентних станів залежить від своєчасності та повноти терапії, для гангрени Фурньє – прогноз серйозний. Після видалення яєчка у деяких чоловіків спостерігається зниження фертильності. Часті епізоди орхоепідідіміту можуть призвести до розвитку обтураційного типу чоловічого безпліддя. Профілактичні заходи включають дбайливе ставлення до органів мошонки: носіння захисту при заняттях травмонебезпечними видами спорту, одягу по сезону, відмова від випадкових статевих зв’язків, своєчасне лікування запальних захворювань чоловічої статевої сфери, адекватну гігієну. Важливе значення має самодіагностика – регулярна пальпація та огляд мошонки з метою раннього виявлення патологічних процесів.