Синдром неглекту

Синдром неглекту – це неврологічне порушення, що характеризується втратою здатності реагувати на зовнішні впливи та сприймати інформацію з боку, протилежного ураженому півкулі мозку. Симптоми представлені ігноруванням зорових, слухових, тактильних подразників, що впливають з певної сторони (частіше з лівої). Іноді синдром включає втрату здатності сприймати та контролювати половину тіла, що проявляється розладами руху. Діагностика ґрунтується на виконанні нейропсихологічних проб. Лікування включає нейропсихологічну корекцію, психотерапію, медикаментозну терапію.

Слово «неглект» у перекладі з англійської означає «нехтувати», «не звертати уваги». Синонімічні назви синдрому неглекту – одностороннє зорово-просторове ігнорування, синдром ігнорування, геміпросторову сенсорну неуважність. Його поширеність у пацієнтів із правостороннім інсультом становить від 33 до 85%. При лівому ураженні показник досягає лише 24%. Більш виражені та стійкі порушення у хворих з кірковими ураженнями: у 30-40% тривалість симптомів становить понад 3 місяці, що значно знижує успішність реабілітації.

Синдром неглекту розвивається внаслідок органічного ураження мозку. Він діагностується у пацієнтів, які перенесли інсульт. Причина лівостороннього геміпросторового ігнорування – вогнище у правій півкулі мозку. Даний варіант найбільш поширений незважаючи на те, що в цілому поширеність лівопівкульних інсультів вища. При осередку в лівій півкулі ризик розвитку синдрому неглекту нижчий. Також існує пряма кореляція із віком: у літніх одностороннє сенсорне ігнорування діагностується значно частіше, ніж у молодих людей.

Синдром неглекту – варіант оптико-просторової агнозії, що розвивається в результаті одностороннього ураження кіркових структур потиличних, тім’яних відділів великих півкуль. Відбувається порушення сприйняття різних модальностей, тобто формується цілісний образ. При цьому елементарні функції залишаються збереженими (відчуття кольору, гострота зору і т.д.).

Патофізіологічна основа синдрому неглекту – порушення функціонування тім’яних, скроневих та частково лобових часток. Ці зони відповідальні за орієнтацію у просторі зовнішніх стимулів. Область скронево-тім’яного вузла забезпечує ідентифікацію сенсорних впливів, а верхня тім’яна часточка, фронтальне окорухове поле та інтрапарієтальна борозна відповідають за переміщення цілеспрямованої уваги.

Дані системи мають правосторонню латералізацію: права півкуля опосередковує сприйняття стимулів від обох половин тіла, а ліве – лише від правої половини. Тому лівосторонні поразки найчастіше компенсуються непошкодженою правою півкулею. Правосторонні осередки неможливо знайти компенсовані зліва. Ступінь тяжкості неглекту найбільш висока при ураженні коркової пересильної лобно-скронево-тім’яної мережі.

Прояви синдрому неглекту варіабельні, можуть виражатися у зоровій, слуховій, нюхальній, тактильній модальностях. Хворий не помічає, не сприймає стимули, що є однією зі сторін (ліворуч чи праворуч). Розлади у руховій сфері представлені «забуттям» про наявність руки та/або ноги. Також у хворих виявляється анозогнозія – нездатність критично оцінювати, визнавати наявність порушення сприйняття.

Зорове моторне ігнорування проявляється нездатністю виявляти об’єкти, що у контралатеральному просторі. Людина веде себе так, ніби не бачить усе, що розташоване зліва чи праворуч, але насправді зір є збереженим. При слуховому ігноруванні він сприймає звуки однією з вух, не звертає увагу до джерела, навіть якщо інформація важлива. Порушення тактильного сприйняття проявляється відсутністю реакцій на дотики та інші на одну половину тіла.

Важлива ознака синдрому неглекту – феномен згасання. Хворий не може реагувати на сигнал, якщо одночасно стимулюються обидва канали (право- та лівосторонній). При цьому реакція на одиночний стимул, навіть із контрлатерального боку, зберігається. Моторне ігнорування поділяється на два типи. Перший – порушення спонтанних рухів контрлатеральної кінцівки. Другий – недостатня спрямованість рухів в один бік. Також існує ігнорування у сфері уявного простору: не помічаються внутрішні уявлення, губляться та спотворюються ментальні образи, виникає дефіцит просторової пам’яті.

Правопівкульні поразки часто супроводжуються специфічними розладами емоційно-особистісної та поведінкової сфер. У хворих знижується критика, настрій стає піднятим, відсутня спонтанна активність. Порушення регуляторної функції подібно до синдрому ураження лобових часток: людина стає смішною, легковажною, малоініціативною. Порушується контроль емоцій, програмування дій та цілепокладання.

Синдром неглекту – негативний прогностичний фактор постінсультного відновлення. Порушення сприйняття знижує функціональність тіла, обмежує активність хворого та рівень його участі у повсякденному житті. Збільшується термін госпіталізації, зростає ризик падіння та травм. Значно ускладнюється повернення до самостійного життя. Це сприяє розвитку депресії, перешкоджає трудовій діяльності, збільшує моральне та фінансове навантаження на сім’ю. При повільному відновленні пацієнти можуть бути визнані недієздатними.

Виявлення синдрому неглекту першому етапі здійснюється лікарем-неврологом. Фахівець проводить опитування та огляд хворого, просить виконати ряд проб, що вказують на ігнорування стимулів однією стороною тіла. Якісна оцінка спирається на клінічні критерії. Діагноз вважається підтвердженим за наявності хоча б однієї ознаки:

1. Геміноувага. Навколишні стимули не викликають адекватної відповіді при дії на певну сторону (ліву чи праву). Наближення інших людей, різні звуки, дотики залишаються непоміченими.
2. Сенсорне згасання. Спостерігається втрата можливості реагувати на тактильні/візуальні/слухові стимули за одночасного стимулювання обох сторін. Може виникати насильницький поворот голови до здорового боку.
3. Алоетезія. Пацієнт відчуває вплив сенсорних стимулів з боку, протилежної реальної стимуляції. Наприклад, при пробі із заплющеними очима лікар малює фігуру на лівій кисті, а хворий повідомляє про тактильне роздратування правої.
4. Анозогнозія. Спостерігається відсутність чи зниження критичних здібностей. Це проявляється запереченням неврологічних проблем та симптомів. Іноді немає почуття приналежності кінцівок однієї сторони своєму тілу.

Коли факт наявності синдрому неглекту підтверджено клінічними та фізикальними обстеженнями, проводиться нейропсихологічна діагностика. Вона дозволяє визначити характер ігнорування та його виразність. Пацієнт виконує блок тестових завдань, до якого можуть бути включені:

• Малювання годинника. Типові помилки – ігнорування однієї сторони циферблату. При тяжкому синдромі просторового порушення малюнок повністю розпадається.
• Читання фрази. Хворий читає лише останнє слово чи одну частину двох перших/останніх слів. На глибину дефекту вказуватиме коригування помилок, ефективність використання підказок.
• Впізнавання зображень. Ігнорується один бік малюнка, через це порушується сприйняття цілісного образу. Оцінюється коригування помилок.
• Таблиця чисел. При пошуку чисел у таблиці спостерігається назва зображень праворуч наліво, ігнорування однієї зі сторін (як правило – лівої). Проби пошуку чисел по порядку виконуються повільно, з помилками.
• Тактильний гнозіс. Діагностується тактильна неувага зліва при одиночному дотику, а при спільному – зліва та справа. Проба виконується із заплющеними очима.
• Впізнавання предметів. Людина не бачить предмети з одного боку (частіше зліва), не бере їх для розпізнавання.

Кожна проба оцінюється кількісно. Загальна сума свідчить про ступінь вираженості синдрому. Можуть бути використані інші нейропсихологічні проби. Їхній підбір залежить від досвіду спеціаліста, його кваліфікації. Додатково може бути проведено дослідження когнітивних здібностей, емоційно-вольової сфери.

У деяких людей проблема компенсується та спонтанно зникає в ранньому періоді відновлення. Самостійне одужання відбувається у перші 4 місяці після інсульту, спостерігається у 60% хворих. Незважаючи на це комплексна терапія та реабілітація показана всім пацієнтам із синдромом неглекту, оскільки ранній початок відновлювальних заходів значно покращує прогноз. До схеми лікування включаються:

1. Нейропсихологічна корекція. Проводяться тренінги візуального сканування, читання із застосуванням маркерів, примусового використання ураженого поля зору, вестибулярна стимуляція та інші. Усі заняття спрямовані на залучення ураженої сторони у процес активного сприйняття.
2. Психологічний супровід. Психолог працює з пацієнтом і його сім’єю, допомагає впоратися з емоційними проблемами, які виникли, складнощами організації побуту. Фахівець оцінює прогрес терапії, консультує з питання необхідного ускладнення середовища, здатного стати розвиваючим. Певна організація простору будинку, що повторюють ритуальні події з предметами стають умовами подолання дефіциту сприйняття.
3. Фізіотерапія. Показано сеанси транскраніальної стимуляції, черезшкірної електростимуляції, тренування з біологічним зворотним зв’язком. З другого краю етапі вводиться лікувальна фізична культура, орієнтована відновлення сприйняття рухової функції тіла.
4. Медикаментозна корекція. Застосування ліків необхідно відновлення нервової тканини в осередку ураження. Призначаються ноотропи, нейропротектори, нейрометаболічні препарати, вітаміни групи В.

Більше ніж у половини пацієнтів синдром неглекту повністю усувається протягом 3-4 місяців після гострого періоду інсульту. Прогноз найбільш сприятливий за раннього початку лікувальних заходів, а також у людей молодого та середнього віку. Специфічної профілактики немає. Попередження синдрому ігнорування полягає у дотриманні заходів, що знижують інсульт: дотримання принципів ЗОЖ, контроль артеріального тиску, рівня цукру, інсуліну і холестерину в крові.