Синдром нижньої порожнистої вени при вагітності

Синдром здавлення нижньої порожнистої вени (СНГЗ, синдром аорто-кувальної компресії, постуральний гіпотензивний синдром, гіпотензивний синдром на спині) – одне з найчастіших порушень гемодинаміки, що виявляються при вагітності. За даними різних авторів, у ІІІ семестрі субклінічні прояви розладу різного ступеня вираженості визначаються у 70% вагітних, при цьому лише близько 10% пацієнток скаржаться на порушення самопочуття. Актуальність своєчасної діагностики СНПВ пов’язана з підвищеним ризиком переривання гестації та виникнення інших серйозних акушерських ускладнень, що супроводжуються порушенням нормального розвитку дитини та зростанням перинатальної смертності.

Аорто-кавальна компресія при гестації зазвичай викликається механічним стисканням венозних судин збільшеною маткою та загальним підвищенням внутрішньоабдомінального тиску. Вкрай рідко кровотік у нижній порожнистій вені порушується через поєднання вагітності з іншими причинами – вродженим звуженням, тромбофлебітом, об’ємними неоплазиями органів черевної порожнини, заочеревинного простору, захворюваннями печінки. До кінця вагітності маса матки збільшується в 10-20 разів, вага плода досягає 2,5 кг і більше, об’єм навколоплідної рідини становить 1-1,5 л. В результаті еластична судинна стінка при положенні пацієнтки на спині зазнає тиску 6-7 кг, що призводить до зменшення просвіту вени.

Хоча така ситуація виникає практично в усіх вагітних, типова клінічна картина СНПВ спостерігається лише в 9-10% хворих, ще в 17-20% жінок захворювання протікає субклінічно. У ході досліджень фахівці у сфері акушерства та гінекології встановили, що ймовірність розвитку розладу при вагітності підвищують такі фактори, що сприяють:

• Недостатність колатерального кровообігу. У нормі для компенсації порушеного кровотоку в системі НПЗ формується мережа паравертебральних і безіменних венозних сплетень, що забезпечують скидання крові вище за місце компресії або у верхню порожнисту вену. При недостатньому розвитку колатералей або їх прискореної редукції під впливом невстановлених причин виникає гіпотензивний постуральний синдром.
• Недиференційована дисплазія сполучної тканини. При генетично обумовленому порушенні синтезу колагену та його просторової організації середня оболонка вен менш стійка до зовнішньої компресії. Ситуація посилюється гестаційною гормональною перебудовою. Підвищення концентрації прогестерону в 10 разів і більше призводить до розслаблення гладких волокон зовнішньої оболонки порожнистої вени.
• Патологічна гестація. НПВ сильніше здавлюється при багатоплідній вагітності, багатоводді, виношуванні великого плода, що виник на тлі резус-конфлікту, вроджених аномалій дитини, екстрагенітальних захворювань (цукрового діабету, кардіопатології) та ін. 17% – гестозами, 22% мають надмірну масу тіла.

При кувальній компресії ускладнюється відтік крові від нижніх кінцівок, черевних та тазових органів. Скорочується венозне повернення, відповідно, в легеневі альвеоли надходить менше крові, знижується її оксигенація, формується гіпоксемія. Одночасно падає серцевий викид і судинний тиск, що залежить від нього. Через надходження в системний кровотік меншої кількості крові, недостатньо насиченої киснем, у різних органах вагітної та дитини розвивається тканинна гіпоксія. Частина плазми депонується в судинному руслі нижніх кінцівок та пухких тканин геніталій, що сприяє варикозному розширенню вен.

У двох третин пацієнток розлад протікає безсимптомно або посиленням рухової активності плода при зміні положення тіла жінки. Ознаки постуральної гіпотензії зазвичай вперше з’являються на 25-27 тижнях гестації. Патологічна симптоматика проявляється через 2-3 хвилини після того, як вагітна лягла на спину і досягає максимуму протягом 10 хвилин. Вкрай рідко СНВП спостерігається в сидячому положенні. Більше половини пацієнток із клінічно вираженим порушенням пред’являють скарги на запаморочення, відчуття нестачі повітря, утруднення дихання, раптову слабкість, почастішання серцебиття, частіші та сильні ворушіння. 37% хворих відчувають спонтанне бажання перевернутися на бік, підвестися. Іноді виникає прекардіальний біль, шум чи дзвін у вухах, іскри перед очима, випадання полів зору, занепокоєння, страх. У 1-3% пацієнток відзначається значне падіння артеріального тиску (до 80 мм рт. ст. і нижче), що призводить до непритомності. Симптоматика швидко зникає після зміни становища тіла.

Синдром нижньої порожнистої вени при вагітності зазвичай діагностують на підставі зниження артеріального тиску та характерної симптоматики, що виникає в положенні жінки на спині. При підозрі на субклінічне протягом розладу призначають комплексне обстеження, що дозволяє виявити зміни гемодинаміки та порушення кровопостачання плода. Для підтвердження діагнозу рекомендовано:

• Ехокардіографія. У ході ЕхоКГ дослідження оцінюється зміна показників при повороті вагітної з лівого боку на спину. Про наявність прихованого постурального гіпотензивного синдрому свідчить падіння на 15-20% ударного об’єму, хвилинного об’єму крові, серцевого індексу, почастішання ЧСС, порушення інших показників, що відображають нагнітальну функцію серця.
• Доплерографія. Результати УЗДГ матково-плацентарного кровотоку також оцінюють з урахуванням положення тіла пацієнтки. При повороті жінки на спину внаслідок кувальної компресії індекс резистивності (ІР) у пуповинній артерії в 1,15-1,29 разів перевищує нормативні показники. Одночасно на 10-19% знижується ІР в обох маткових артеріях.
• Інтегральна реографія. Неінвазивна реєстрація зміни опору тканин високочастотного струму дозволяє швидко оцінити кровонаповнення судинного русла. Реографічне визначення ударного та хвилинного об’ємів крові, ЧСС, серцевого індексу підтверджує результати ехокардіографічного дослідження або за потреби замінює його.

З урахуванням підвищеного ризику виникнення гіпоксії плода рекомендовано динамічний моніторинг стану за допомогою КТГ, фонокардіографії. За показаннями виконується спектрофотометричний аналіз газового стану крові жінки та у виняткових випадках – дитину. Зазвичай цей метод виявляє зниження парціального тиску кисню, підвищення парціального тиску вуглекислого газу та ознаки метаболічного ацидозу.

Диференціальна діагностика проводиться з іншими розладами, при яких стискається нижня порожниста вена, — стенозом, тромбозом, неоплазиями печінки, підшлункової залози, матки, яєчників, нирок, сечового міхура, заочеревинних лімфовузлів, ретроперитонеальним фімрозом. вену. Виключають патологічні стани, здатні спровокувати колапс: вегетосудинну дистонію, артеріальну гіпотензію внаслідок харчового чи медикаментозного отруєння, гострої інфекції, аритмії, серцевої недостатності. За свідченнями пацієнтку консультує кардіолог, флеболог, гастроентеролог, гепатолог, уролог, онколог.

Як правило, постуральна гіпотензія, спричинена кувальною компресією, проходить самостійно при повороті пацієнтки на бік або вставанні. Вагітним із клінічними ознаками розладу слід спати на лівому боці з підкладанням між ніг або під верхню ногу подушки. Деякі жінки краще почуваються при відпочинку в напівсидячому положенні. Для зменшення венозного застою та покращення гемодинамічних показників показані помірні фізичні навантаження – ходьба, вправи у воді, йога для вагітних. При виникненні внутрішньоутробної гіпоксії призначаються препарати, що покращують кровотік у матково-плацентарному комплексі.

Наявність СНПВ необхідно враховувати при плануванні методу розродження. За відсутності акушерських та екстрагенітальних показань до кесаревого розтину пацієнткам рекомендовані природні пологи у вертикальному положенні стоячи, сидячи або навпочіпки. Це дозволяє суттєво зменшити ризик гіпоксії плода. Якщо жінка наполягає на традиційному способі пологової допомоги, її укладають на лівий бік, а в період вигнання переводять на пологове крісло з високо піднятим головним кінцем. При оперативному розродженні кузняна компресія частіше провокує критичні порушення гемодинаміки, про що важливо пам’ятати при підготовці і в ході втручання.

Результат вагітності та пологів при своєчасному виявленні СНПВ є сприятливим і стає серйозним лише за недотримання пацієнткою рекомендацій акушера-гінеколога щодо корекції способу життя. З профілактичною метою всім вагітним після 25 тижнів показані відмова від сну та відпочинку на спині, зниження надмірної ваги, достатня рухова активність для підтримки нормальної гемодинаміки. Жінкам з багатоводдям, багатопліддям, ожирінням, варикозом нижніх кінцівок, статевих органів при появі ознак внутрішньоутробної гіпоксії дитини (частішання або уповільнення ворушень, зміні їх інтенсивності) для профілактики можливих ускладнень необхідно пройти обстеження для виключення прихованих форм постуральної гіпотензії на спині.