Синдром П’єра Робена

Синдром П’єра Робена – це генетично обумовлена ​​аномалія, що характеризується гіпоплазією нижньої щелепи, піднебінної ущелиною та глоссоптозом. Комбінація вад ЧЛО викликає труднощі при вигодовуванні, обструктивне апное, дифузний ціаноз, ризик аспірації їжі та асфіксії. Патологія діагностується за даними рентгенографії та КТ щелепи, фіброларингоскопії, полісомнографії, генодіагностики. Консервативна тактика включає позиційну терапію, СРАР, ортодонтичне лікування. Методи хірургічної корекції пороку представлені глоссопексією, пластикою піднебіння, компресійно-дистракційним остеосинтезом.

Синдром (послідовність, аномалія) Робена включає тріаду ознак: мікрогнатію, глоссоптоз, розщеплення твердого та м’якого піднебіння. Вроджена анатомічна деформація описана 1923 р. французьким зубним лікарем П’єром Робеном. За різними оцінками, діти з цією аномалією народжуються з частотою популяції 1:8500-30000, незалежно від статі. Провідною проблемою немовлят із синдромом Робена є обструкція верхніх дихальних шляхів та критичне порушення дихання внаслідок недорозвинення нижньої щелепи та усунення м’яких тканин углиб порожнини рота.

Послідовність П’єра Робена може зустрічатися як ізольований синдром (20-40%) або частина інших генетичних патологій. У першому випадку щелепно-лицьова аномалія формується під впливом несприятливих умов внутрішньоутробного розвитку, серед яких може бути:

• механічне здавлення плода в порожнині матки, що обмежує ріст щелепи (рубцями, амніотичними тяжами, пухлинами або іншим плодом при багатоплідній вагітності);
• внутрішньоутробні інфекції;
• маловоддя;
• дефіцит фолієвої кислоти в організмі вагітної;
• тератогенні на плід, викликані шкідливими екологічними чинниками, радіацією, хімічними речовинами, прийомом ЛЗ.

Крім цього, аномалія П’єра Робена зустрічається у структурі генетичних синдромів із множинними вадами розвитку. Усього налічується близько 300 таких захворювань, серед яких синдроми Стіклера, Хангарта, Едвардса, кампомелічна дисплазія та ін. Більш ніж у 30% випадків синдром П’єра Робена поєднується з ВВС, скелетними аномаліями, дефектами розвитку очей та вушних раковин.

Спорадичні випадки виникають у результаті генетичних мутацій de novo. Синдромальна послідовність успадковується за тим же принципом, що і патологія, з якою вона асоційована (повідомляється про аутосомно-рецесивний, аутосомно-домінантний, Х-зчеплений варіант). Згідно з дослідженнями, генетичні мутації зачіпають області хромосом 2 (2q24.1-33.3), 4 (4q32-qter), 11 (11q21-q23.1) та 17 (17q21-q24.3).

Синдром П’єра Робена прийнято називати «послідовністю», оскільки його ознаки є ланцюжком подій, що взаємовпливають одна на одну. Порушення розвитку нижньої щелепи у плода відбувається в період між 7-м та 11-м тижнями гестації під впливом генетичних мутацій або екзогенних факторів. Гіпоплазія щелепи сприяє неправильному положенню язика між піднебінними пластинками, що перешкоджає їх своєчасному закриття та викликає утворення ущелини.

Нижня ретрогнатія і невеликий обсяг ротової порожнини створюють умови для зміщення язика у бік задньої стінки глотки та виникнення глоссоптозу. Відтягнута назад мова викликає у новонародженого серйозні труднощі дихання, внаслідок чого часто виникає інспіраторна обструкція ВДП.

Залежно від виразності порушення ковтання та дихання виділяють три ступені тяжкості синдрому П’єра Робена:

• легка – дихання не порушено, є невеликі труднощі при годуванні немовляти, які усуваються консервативними методами в домашніх умовах;
• середня – Проблеми дихання і годування виражені помірно, дитині потрібна стаціонарна допомога, зондове харчування;
• важка – Виражені утруднення дихання та самостійного харчування, що вимагають постановки трахеостоми та шлункового зонда.

Новонароджені з синдромом П’єра Робена мають характерну «пташину» особу, обумовлену гіпоплазією нижньої щелепи (мікрогнатія) та її зміщенням назад (ретрогнатія). Об’єм порожнини рота порожнини зменшено, язик відтягнутий углиб (глоссоптоз). Як правило, у пацієнтів виявляється U-подібна субмукозна ущелина м’якого піднебіння, також зустрічається готичне небо.

Зміщення мови дозаду викликає проблеми з ссанням у ранньому віці, через що у дитини відзначається затримка росту та набору ваги, відставання у моторному розвитку. Тяжкість дихальних порушень варіюється від хропіння до небезпечних епізодів обструктивного апное. У легких випадках дихальні розлади виникають лише у положенні на спині та занепокоєнні дитини, проходять самостійно. У більш серйозних ситуаціях напади зупинки дихання тривалі (до 20 сек. і більше), що призводять до розвитку гіпоксії та гіперкапнії.

Тяжкі епізоди апное супроводжуються акроціанозом або дифузним ціанозом. Постійна задіяність допоміжних дихальних м’язів сприяє формуванню лійкоподібної деформації грудної клітки.

Синдромальна послідовність П’єра Робена, як правило, поєднується з вродженими аномаліями інших органів: приглухуватістю та недорозвиненням слухового апарату, патологією зорового аналізатора (близорукість, катаракта), скелетними деформаціями (полідактилія, вроджені ампутації), серцевими вадами. Приблизно у половини пацієнтів виявляються дефекти центральної нервової системи: мікроцефалія, гідроцефалія, епілепсія, затримка психомовного розвитку, олігофренія.

Практично всі діти з синдромом П’єра Робена страждають на мовні дефекти (відкрита ринолалія), порушення прикусу, рецидивні вушні інфекції. На тлі пролонгованих нападів обструктивного апное поступово формується гіпоксична енцефалопатія, легеневе серце. У деяких випадках дитина може загинути від асфіксії. Дисфагічні розлади можуть спричинити аспірацію слини, їжі, шлункового вмісту при зригуванні, що загрожує розвитком аспіраційної пневмонії. Смертність дітей становить близько 16%, а за наявності поєднаних вад досягає 41%.

В даний час синдром П’єра Робена діагностується пренатально за допомогою скринінгового УЗД в 11-12 тижнів вагітності. Після народження діагноз підтверджується даними клінічної картини та інструментальних досліджень. Необхідна діагностика:

• Рентгенівські методи. Для первинної оцінки анатомії щелепно-лицьової зони виконується рентгенографія нижньої щелепи, гортані та трахеї. В рамках передопераційного обстеження обов’язковим є проведення КТ щелеп, лицьового черепа, м’яких тканин шиї. Рентгенівська візуалізація допомагає визначити ступінь мікро- та ретрогнатії, обструкції дихальних шляхів, розрахувати параметри дистракції.
• Ендоскопія гортані. За допомогою фіброларингоскопії уточнюється стан носоглотки, гортані та початкових відділів трахеї. Оцінюється рівень та ступінь обструкції ВДП, виявляються інші аномалії ЛОР-органів.
• Полісомнографія. Вважається золотим стандартом визначення тяжкості синдрому обструктивного апное. З її допомогою з’ясовується частота та тривалість епізодів зупинки дихання, підбирається оптимальна терапія.
• Інші методи. Регулярно проводиться дослідження газового складу крові, пульсоксіметрія. Перед запланованою операцією виконується фотофіксація зовнішнього вигляду дитини на фас і профіль, реєстрація прикусу. При синдромальних формах аномалії Робена показано генодіагностику.

Лікувальна тактика при аномалії Робена залежить від вираженості респіраторних та дисфагічних розладів. Вона може полягати у проведенні позиційної терапії, допоміжної терапії, хірургічного лікування. На різних етапах життя дитині потрібний супровід лікаря-отоларинголога, щелепно-лицьового хірурга, ортодонта, логопеда.

Консервативне лікування

При легкому ступені дихальної обструкції рекомендується постуральна терапія. Дитину викладають на живіт або на бік з піднятою або зафіксованою головою, що забезпечує висування вперед язика та нижньої щелепи. Персистирующая обструкція може купуватися за допомогою назофарингеального димаря. Одним із методів з підтвердженою ефективністю є СРАР-терапія, що дозволяє здійснювати неінвазивну маскову вентиляцію під постійним позитивним тиском.

У разі неможливості самостійного харчування годування дитини проводиться через назогастральний зонд. Тяжкі ступеня синдрому П’єра Робена вимагають установки трахеостоми або інтубації трахеї з підключенням дитини до апарату ШВЛ.

Консервативні методи дозволяють усунути симптоми, але жоден з них не усуває наявні вроджені аномалії. Тому таке лікування повинно проводитися дуже довго, допоки розміри дихальних шляхів дитини не дозволять йому дихати самостійно без ризику обструкції. Після нормалізації життєвих функцій проводиться ортодонтичне лікування, логопедична корекція.

Хірургічне лікування

Усунення піднебінної ущелини проводиться поетапно: велофарінгопластика виконується в 6-8 міс., Уранопластика – в 12-18 міс. Як тимчасовий захід при підготовці до радикального лікування може здійснюватися глоссопексія – фіксація язика до нижньої губи, альвеолярного відростка. Раніше застосовувалися методи витягання нижньої щелепи, транспозиції жувальних м’язів є досить ефективними.

Радикальним хірургічним втручанням, що дозволяє подовжити нижню щелепу, є компресійно-дистракційний остеосинтез. Операція полягає у проведенні двосторонньої остеотомії нижньої щелепи з фіксацією на кісткових фрагментах спеціального апарату. Активація пристрою забезпечує поступове переміщення нижньої щелепи разом із комплексом м’яких тканин дна ротової порожнини допереду. Процес дистракції займає близько 3-х місяців, у результаті стає можливим спочатку самостійне дихання, та був – харчування.

Ізольований синдром Робена має більш сприятливий прогноз, ніж синдромальні форми, асоційовані з множинними вадами та розумовою відсталістю. Також важливе значення має своєчасність та радикальність лікування. Разом з тим, на даний момент смертність від асфіксії, інших ускладнень та супутніх аномалій залишається досить високою.

Для зниження ризику народження дитини з синдромом П’єра Робена рекомендується не допускати впливу тератогенів, інфікування, дефіциту мікронутрієнтів у період гестації. Вагітним необхідно вчасно проходити генетичні та ультразвукові пренатальні скринінги.