Синдром Пейтца-Єгерса

Синдром Пейтца-Єгерса — це гамартомний гастроінтестинальний поліпоз генетичного походження, що рідко зустрічається. Виявляється абдомінальним болем різної інтенсивності та локалізації, метеоризмом, запорами, лентигообразною пігментацією, блідістю шкіри та слизових, частими запамороченнями та головним болем. Діагностується за допомогою УЗД черевної порожнини, контрастної рентгенографії органів шлунково-кишкового тракту, ЕГДС, колоноскопії та гістологічного аналізу біоптатів. Для терапії можуть застосовуватися інгібітори циклооксигенази-2, похідні рапаміцину, проте провідними методами лікування є лапаротомна або ендоскопічна поліпектомія, клиноподібна резекція кишечника.

Гамартомний поліпоз Пейтца-Егерса – рідкісне (орфанне) захворювання: щорічно синдром реєструється у 1 пацієнта на 25000-300000 населення. Так само часто виявляється у чоловіків і жінок незалежно від етнічних чи расових відмінностей. Опис характерних ознак синдрому було вперше представлено в 1921 в роботах голландського лікаря Я. Пейтца і пізніше доповнено в працях американського доктора Г. Егерса. Захворювання найчастіше діагностується у 30-40-річному віці, нерідко асоціюється з пухлинами ШКТ, яєчника, молочної залози та шийки матки. Поліпи можуть розвиватися у будь-якому відділі шлунково-кишкового тракту. Близько 48% пацієнтів, які страждають на гамартомний поліпоз, помирають до 57 років.

Синдром Пейтца-Егерса належить до категорії вроджених захворювань, що з хромосомними аномаліями. Розвиток гамартомного поліпозу шлунково-кишкового тракту викликаний делецією, сплайсингом, інсерцією або іншим варіантом мутації гена STK11, який розташований на короткому плечі 19-ї хромосоми у локусі 13.3. Оскільки явні зміни ділянки 19p13.3 визначаються лише у 70-80% хворих на клініку синдрому, фахівці у сфері клінічної гастроентерології та медичної генетики допускають існування іншого регуляторного гена, локалізованого в позиції 19q13.4.

Хвороба Пейтца-Егерса передається за аутосомно-домінантним типом, проте спадкова обтяженість простежується у половини пацієнтів. Допускається, що в інших випадках критична мутація відбувається в статевих клітинах батьків під впливом різних факторів, що пошкоджують (радіації, токсичних хімічних речовин, вірусів, ендогенних вільних радикалів). Відмінності в клінічній картині синдрому, що маніфестував у різних хворих, мабуть, пов’язані з особливостями експресії гена.

Механізм розвитку синдрому Пейтца-Егерса заснований на неспроможності серин-треонінової протеїнкінази 11, синтез якої кодується геном, що мутував STK11. За рахунок зниження функціональної активності ензиму прискорюється проліферація та клітинне зростання, порушуються міжклітинні взаємодії, пригнічується апоптоз, що призводить до формування поліпів у шлунково-кишковому тракті. Ситуація посилюється високим ризиком малігнізації за наявності у пацієнта двох мутованих алелів або втрати гетерозиготності внаслідок додаткової соматичної мутації.

На відміну від класичних аденоматозних поліпів, гамартоми у пацієнтів із хворобою Пейтца-Егерса відрізняються порушенням нормального співвідношення основних тканинних елементів шлункової чи кишкової стінки. Гладком’язові волокна власної платівки епітеліального шару пролабують у строму поліпозного утворення та розгалужуються, створюючи хибний ефект інвазії епітелію. При цьому епітеліоцити мають нормальну цитологічну структуру, відсутні ознаки їхньої активної проліферації. У тонкокишкових поліпах, крім ентероцитів, виявляються келихоподібні клітини та клітини Панета.

Захворювання проявляється з народження, у дитини виявляють множинні лентиго – пігментні плями темно-коричневого кольору розміром від декількох міліметрів до 1 см. При хворобі Пейтца-Егерса вони переважно розташовуються на губах і слизовій оболонці ротової порожнини, другою за частотою локалізацією є промежину статевих органах та навколо анального отвору). Зрідка плями виявляють на нижніх кінцівках. У деяких пацієнтів пігментація зникає самостійно після статевого дозрівання.

Інша характерна ознака синдрому – біль у животі різної локалізації та інтенсивності. Больові відчуття можуть поєднуватися з хронічними запорами та здуттям живота. Про ускладнений перебіг синдрому Пейтца-Егерса свідчать домішки крові в калі, іноді розвиваються профузні кровотечі із ШКТ. Спостерігаються порушення загального стану: блідість шкірних покривів та слизових оболонок, часті головні болі та запаморочення, непереносимість фізичних навантажень.

Внаслідок постійної мацерації поверхні поліпів каловими масами відзначаються хронічні кровотечі різної інтенсивності. При незначній крововтраті формується анемічний синдром, про що свідчить задишка, блідість, прояви сидеропенії (зміна смакових пристрастей, ламкість волосся та нігтів). У поодиноких випадках при патології Пейтца-Егерса виникають рясні кровотечі, що становлять небезпеку для життя хворого через швидкий розвиток колаптоїдного стану.

Майже у 50% пацієнтів спостерігається інвагінація ділянки кишківника, яка проявляється дуже сильними болями, може призводити до ішемії та некрозу кишки. Зміна нормальної структури тонкого кишечника сприяє появі синдромів мальабсорбції та мальдігестії, що супроводжуються значною втратою ваги. Найбільш небезпечне ускладнення – малігнізація поліпів. Поширеність озлоякісності, з різних джерел, становить від 10% до 24% всіх випадків захворювання Пейтца-Егерса.

Постановка діагнозу часто утруднена, що з низькою поширеністю синдрому Пейтца-Егерса і неспецифічністю диспепсичних симптомів. Запідозрити захворювання можна при виявленні у пацієнта вираженої пігментації, яка з’являється вже в ранньому віці, наявність даних про спадкову обтяженість. Діагностичний пошук передбачає проведення комплексного обстеження травної системи. Найбільш інформативними є:

• Сонографія черевної порожнини. Неінвазивне ультразвукове сканування застосовується для експрес-діагностики синдрому. УЗД органів черевної порожнини дозволяє виявити об’ємні утворення у просвіті кишечника та патологію інших органів ШКТ. Сонографія може бути недостатньо інформативною за невеликих розмірів поліпів (до 5 мм).
• Контрастна рентгенографія. Виконання рентгенограм після перорального введення густої барієвої суспензії необхідне виявлення поліповидних розростань. При аномалії Пейтца-Егерса проглядаються дефекти заповнення округлої форми. Прогностично несприятливе виявлення нечітких контурів чи локального порушення перистальтики.
• Ендоскопічне дослідження. Для візуалізації слизової оболонки верхніх відділів травної трубки здійснюють ЕГДС, вивчення стану товстої кишки проводять колоноскопію. Поліпи Пейтца-Егерса на вигляд нагадують аденоми, можуть досягати декількох сантиметрів і мати ніжку. Іноді відзначають гіперемію та ерозії епітелію.
• Гістологічний аналіз. Цитоморфологічне вивчення біоптатів необхідно для диференціювання з іншими новоутвореннями. Для захворювання характерно збереження всіх шарів слизової оболонки, відсутність клітинної атипії та патологічних мітозів, розростання строми та гладком’язових волокон. За тканинною структурою поліпи є гамартомами.

У загальному аналізі крові виявляють ознаки анемічного синдрому – зменшення кількості гемоглобіну та кількості еритроцитів. У біохімічному аналізі крові виявляють зниження рівня загального білка. Всім пацієнтам виконують копрограму, для підтвердження кровотеч із ШКТ проводять реакцію Грегерсена на приховану кров. За показаннями проводять цитологічний аналіз шкірних біоптатів із пігментованих ділянок.

Диференціальний діагноз при симптомокомплекс Пейтца-Егерса в першу чергу здійснюють з іншими формами поліпозу (дифузним сімейним, ювенільним). Основними діагностичними відмінностями є наявність гіперпігментації окремих ділянок шкірного покриву та специфічну гістологічну будову поліпів. Також потрібно диференціювати захворювання з множинним лентиго. Для обстеження пацієнта з ознаками поліпозного синдрому залучаються фахівець-гастроентеролог, проктолог, дерматолог.

Етіопатогенетична терапія не запропонована. З медикаментозних засобів застосовують нестероїдні протизапальні препарати групи коксібів, які інгібують циклооксигеназу 2-го типу та уповільнюють розвиток поліпозу. Як потенційно ефективну терапію розглядається призначення похідних рапамицина, які продемонстрували хороші результати при поєднанні раку підшлункової залози з патологією Пейтца-Егерса. Найбільш поширеним способом лікування є видалення поліпів, що утворилися:

• При розмірах новоутворень до 15 мм: рекомендована ендоскопічна поліпектомія. Поліпи шлунка та дванадцятипалої кишки видаляються в ході ЕГДС, для висічення поліпів тонкого кишечника з урахуванням їхньої локалізації проводять інтраопераційну або подвійну балонну ентероскопію.
• При поліпах розміром більше 15 мм: показано лапаротомне хірургічне втручання з інтраопераційною ендоскопічною поліпектомією. Хворим із множинним кишковим поліпозом здійснюється класична або лапароскопічна клиноподібна резекція тонкого або товстого кишечника.

Результат захворювання залежить від поширеності поліпозу та своєчасності діагностичних заходів. При дифузному ураженні шлунка та всіх відділів кишечника прогноз щодо несприятливий, часто виникають кровотечі, можлива злоякісна трансформація поліпів. Через вроджений характер синдрому заходи специфічної профілактики не розроблені. Для запобігання ускладненням необхідне активне динамічне спостереження за пацієнтами зі спадковим поліпозом Пейтца-Егерса.