Синдром перевантаження залізом

Синдром перевантаження залізом – Це патологічний стан, при якому в організмі людини відбувається надмірне накопичення іонів заліза (Fe), що веде до пошкодження внутрішніх органів. Може мати первинну природу внаслідок генетичної мутації або виникнути вдруге на фоні захворювань крові та печінки, багаторазових гемотрансфузій. Клінічна картина складається з гіперпігментації шкірних покривів, артралгії, порушення репродуктивної функції. Розвиваються цукровий діабет та кардіоміопатія. Діагностика здійснюється шляхом визначення рівня сироваткового заліза, феритину та трансферину. Як лікування призначаються кровопускання та хелатуючі препарати.

Синдром перевантаження залізом (гемохроматоз) вперше був описаний французьким педіатром А. Труссо у 1865 році. Поширеність спадкової форми СПЗ становить 1:1 000 осіб. Хворіють переважно чоловіки, співвідношення із жінками 1,8-3:1. У чоловіків частіше спостерігаються тяжкі форми захворювання з ускладненнями. Середній вік маніфестації – від 30 до 50 років. Вторинне перевантаження залізом зустрічається у 30-35% людей із хворобами печінки та у 90-95% з гемоглобінопатіями. Точніші епідеміологічні дані про вторинний гемохроматоз відсутні.

Спадковий гемохроматоз розвивається внаслідок мутації гена HFE. Найбільш поширені мутації C282Y та H63D. Ген HFE розташований у 6 хромосомі, у локусі 6p21.3, кодує синтез білка, що регулює обмін заліза в ШКТ. Яскраво виражена клінічна маніфестація хвороби відбувається за гомозиготної мутації. У гетерозиготних носіїв спостерігається практично безсимптомний перебіг із незначним підвищенням рівня Fe. Причинами вторинного навантаження залізом є:

• Захворювання печінки. При неалкогольній жировій хворобі печінки, хронічних вірусних гепатитах, цирозі відбувається загибель гепатоцитів, через що пригнічується вироблення гепсидину білка, що знижує в крові рівень заліза.
• Хронічний алкоголізм. Крім ураження печінки тривале вживання алкоголю веде до збільшення вмісту Fe в організмі через стимуляцію його всмоктування у тонкому кишечнику.
• Гемотрансфузії. Багаторазові переливання крові та її компонентів (еритроцитарної маси), які часто проводяться пацієнтам з гематологічними захворюваннями (гемолітичними анеміями, геморагічні діатези, лейкози), практично завжди супроводжуються перевантаженням залізом.
• Гемолітичні анемії. Розвиток синдрому у людей зі спадковим мікросфероцитозом, пароксизмальною нічною гемоглобінурією та гемоглобінопатіями обумовлено 3 механізмами: постійними гемотрансфузіями, руйнуванням еритроцитів з виходом вільного заліза в кров та неповним використанням заліза при синтезі гемоглобіну, що призводить до зростання в .
• Прийом препаратів заліза. Оскільки ефективних механізмів швидкої утилізації надлишків заліза з організму відсутні, недотримання дозувань та кратності введення парентеральних форм залізовмісних лікарських засобів досить часто ускладнюється СПЗ. Розвиток СПЗ при прийомі пероральних фармпрепаратів з Fe можливий тільки у гетеро- або гомозиготних носіїв мутації HFE.
• Рідкісні причини. Сидеробластні анемії, пізня шкірна порфірія.

Надмірна кількість вільного заліза, яка не пов’язана з білком-переносником трансферрином, починає активно накопичуватися в тканинах та органах. Найбільше страждають печінка, серцевий м’яз і залози внутрішньої секреції (підшлункова залоза, гіпофіз, гонади). Висока реакційна здатність іонів Fe індукує оксидативний стрес та запускає процеси перекисного окиснення ліпідів. Пошкоджуються мембрани, органели та ДНК клітин.

У печінці активно розростається сполучна тканина (фіброз). У серці розвивається токсична кардіоміопатія. Поразка бета-клітин підшлункової залози веде до цукрового діабету. У гіпофізі переважно пошкоджуються клітини, які виробляють гормони, що регулюють репродуктивну функцію (гонадотропіни). В епідермісі залізо стимулює утворення пігменту меланіну.

За природою походження розрізняють два види синдрому навантаження залізом:

• Первинний: спадковий гемохроматоз, зумовлений генетичною мутацією білків, що беруть участь у метаболізмі Fe.
• Вторинний: розвивається на тлі інших захворювань та станів, поділяється на посттрансфузійний, аліментарний, метаболічний та змішаний.

Від початку патологічного накопичення заліза у внутрішніх органах до появи клінічних ознак проходить кілька років. При спадковому гемохроматозі навантаження залізом більш виражена, тому клінічна картина представлена ​​яскравіше. Спочатку виникає неспецифічна симптоматика – загальна слабкість, підвищена стомлюваність, незначна втрата ваги. Потім приєднуються ниючі болі в суглобах. Найчастіше уражаються проксимальні міжфалангові, променезап’ясткові та колінні суглоби.

Шкіра темніє, поступово набуває коричневого або бронзового відтінку. Пігментація більш чітко представлена ​​на шкірі обличчя, шиї та тильній стороні кистей. Внаслідок зниження рівня статевих гормонів падає лібідо. У чоловіків розвивається еректильна дисфункція, у жінок порушується менструальний цикл. Цукровий діабет проявляється спрагою, підвищеним сечовиділенням та м’язовою слабкістю.

Через збільшену печінку пацієнта турбує тяжкість або болі, що тягнуть, у правому підребер’ї. Пошкодження печінки у хворих на первинний синдром перевантаження залізом досить швидко прогресує до цирозу, про розвиток якого свідчить збільшення розмірів живота внаслідок скупчення рідини в черевній порожнині (асциту).

Основна ознака токсичної кардіоміопатії – порушення серцевого ритму, що проявляються почастішанням серцебиття та відчуттям перебоїв у роботі серця. Аритмії супроводжуються запамороченням, потемнінням у власних очах. Накопичення заліза в міокарді, що триває, веде до порушення його скорочувальної здатності і виникнення застійної серцевої недостатності. Пацієнта турбує задишка, що посилюється при фізичних вправах, ходьбі та в горизонтальному положенні, набряки на ногах.

Синдром навантаження залізом характеризується широким спектром несприятливих наслідків. Найпоширеніші їх пов’язані з ураженням печінки. До них відносяться гостра печінкова недостатність, потужні кровотечі з розширених стравохідних вен. Майже у третини пацієнтів із спадковим гемохроматозом розвивається гепатоцелюлярна карцинома. Виражене зниження вмісту статевих гормонів може призвести до безпліддя.

Серцево-судинні ускладнення включають гостру серцеву недостатність, інфаркт міокарда, життєзагрозливі аритмії (шлуночкову тахікардію, фібриляцію шлуночків). Внаслідок цукрового діабету можливе виникнення таких гострих станів, як кетоацидоз та гіперосмолярна кома. Люди з високою концентрацією Fe у крові чутливіші до деяких інфекцій, наприклад, ієрсиніозу.

Пацієнтів курирують лікарі-гематологи або гастроентерологи залежно від різновиду патології та захворювання, що послужило тлом для її розвитку. На етапі опитування диференціюють первинний та вторинний СПЗ. При зборі анамнезу уточнюють, які лікарські препарати приймає хворий, чи вживає він алкоголь, чи проводилися йому гемотрансфузії та ін. Для підтвердження діагнозу призначають такі процедури:

• Рутинні лабораторні дослідження. У загальному аналізі крові часто визначається поєднання високого рівня загального гемоглобіну та його низька концентрація в еритроцитах. Для цирозу печінки характерне зменшення кількості всіх формених елементів (цитопенія). У біохімічному аналізі крові виявляється гіперглікемія, збільшення показників глікованого гемоглобіну та печінкових трансаміназ (АЛТ, АСТ).
• Дослідження метаболізму заліза. Відзначається збільшення вмісту Fe сироватки та феритину, зниження загальної залізозв’язуючої здатності сироватки та трансферину. Найбільш об’єктивним лабораторним показником СПЖ вважається відсоток насичення трансферину, граничне значення становить >45%. Типова підвищена екскреція Fe із сечею при десфералової пробі.
• Біопсія печінки. Основні гістологічні ознаки спадкового гемохроматозу – наявність фіброзних тяжів, що оточують печінкові часточки, розростання клітин дрібних жовчних проток. У клітинах печінки визначається висока концентрація заліза (понад 3 мг/г сухої ваги).
• Молекулярно-генетичне дослідження. При підозрі на спадкову форму СПЗ методом полімеразної ланцюгової реакції проводиться аналіз на мутації H63D та C282Y гена HFE.

Госпіталізація є обов’язковою незалежно від форми синдрому. Особливого значення має дієта. Хворим необхідно максимально обмежити продукти, багаті на залізо, – м’ясо, гречану крупу, яблука. Не рекомендується приймати мультивітамінні комплекси, що містять залізо. Не варто зловживати аскорбіновою кислотою, оскільки вона посилює всмоктування заліза у кишечнику.

Потрібно повністю відмовитись від алкоголю. Зважаючи на частого розвитку цукрового діабету, слід обмежувати споживання легкозасвоюваних вуглеводів – шоколаду, тістечок, тортів. Крім дієтотерапії лікування СПЗ включає такі методи:

• Кровопускання. Найбільш ефективна процедура видалення надлишкової кількості заліза із системного кровотоку. Флеботомії продовжуються до досягнення цільових значень лабораторних показників обміну заліза (феритину до 50 нг/мл та сатурації трансферину нижче 50%).
• Хелатуюча терапія. При протипоказаннях до кровопускань (важкі хвороби печінки, виражена анемія, потреба в гемотрансфузіях) призначають лікарські препарати, які пов’язують та виводять іони Fe з організму – дефероксамін, деферазірокс.

Результат перевантаження залізом залежить від тривалості захворювання. Прогноз безпосередньо визначається своєчасністю діагностики. Тривалість життя хворих, які отримують адекватне лікування, досягає 20-30 років з моменту встановлення діагнозу, без лікування – близько 4-5 років. У структурі летальності основними причинами смерті виступають цироз печінки з печінково-клітинною недостатністю та токсична кардіоміопатія. Рідше смерть настає від декомпенсації цукрового діабету, гепатоцелюлярної карциноми.

Ефективних методів запобігання первинному СПЗ немає. Рекомендується проведення генетичного скринінгу людям, чиї родичі страждають на НГ. При виявленні мутації потрібний регулярний моніторинг сироваткових показників метаболізму заліза. Профілактика вторинного СПЗ зводиться до лікування захворювань печінки, дотримання дозувань препаратів заліза, превентивного призначення хелаторів при тривалих гемотрансфузіях.