Синдром підключичного обкрадання

Синдром підключичного обкрадання — це стенооклюзійне ураження подключичной артерії, що супроводжується гемодинамическим реверсом в ипсилатеральной хребетної артерії. У клінічній картині характерне поєднання ознак порушення вертебробазилярного кровотоку з періодичною ішемією відповідної руки. Діагностика заснована на виявленні різниці артеріального тиску на руках, даних ультразвукових та рентгенологічних судинних досліджень. Малосимптомні форми захворювання є показанням до консервативної терапії. Варіантами хірургічного лікування є шунтування, транспозиція, ангіопластика, стентування підключичного сегмента.

Синдром підключичного обкрадання (стил-синдром) є однією з причин недостатності кровообігу у вертебробазилярній системі. Вперше феномен досліджено за допомогою ангіографії в 1960 р. Через рік наведено чіткий розгорнутий опис патології, висловлено припущення про її зв’язок з минущою ішемією головного мозку. У більшості літературних джерел повідомляється про поширеність захворювання у межах від 0,6% до 6,4%. Синдром у 4 рази частіше має лівосторонню локалізацію. Співвідношення чоловіків та жінок серед хворих становить 2:1. Найчастіше страждають особи старше 55 років через підвищену частоту атеросклерозу в цій віковій групі.

Домінуючим етіологічним тригером захворювання є атеросклеротична поразка підключичного сегмента. Рідкісні причини синдрому обкрадання включають артеріїт Такаясу, розшарування аорти, зовнішнє здавлення. Останнє можливе внаслідок синдрому переднього сходового м’яза, наявності додаткового шийного ребра. Серед етіологічних чинників трапляються анатомічні судинні аномалії, деформації судинної стінки, часом зумовлені дегенеративними змінами. Описано рідкісні варіанти вродженого синдрому обкрадання.

Чинники ризику аналогічні таким при атеросклерозі і включають:

Синдром підключичного обкрадання часто включає виражений стеноз та/або оклюзію підключичної артерії, що призводить до зниження тиску в ній дистальніше від вогнища ураження. Частіша лівобічна ураження пояснюється тим, що гострий кут відходження лівої підключичної артерії збільшує турбулентність кровотоку і прискорює розвиток атеросклерозу в місці з’єднання з аортою.

Кровопостачається ураженою артерією рука отримує менший приплив крові. Якщо дефіцит кровопостачання посилюється фізичним навантаженням, підтримки адекватної циркуляції кров починає надходити з ипсилатеральной хребетної артерії. Результатом є реверсування кровотоку в хребетному сегменті за ураження. Кров відтікає від розташованої в задній черепній ямці базилярної судини, що кровопостачає стовбур, скронево-потиличні відділи мозку, мозок. Зазначені церебральні області зазнають ішемії, що клінічно проявляється вертебробазилярними симптомами.

У сучасній неврології окремі клініцисти виділяють феномен подключичного обкрадання як патологію, що не призводить до клінічних проявів, і синдром, що супроводжується типовою клінікою. Загальноприйнята класифікація патології за тяжкістю гемодинамічних порушень, що виникають:

• I ступінь (підключичне обкрадання) – зниження антеградного кровотоку хребетної артерії;
• II ступінь (переміжна/часткова/латентна) — змінний кровотік: антеградний у діастолічну фазу, ретроградний у систолу;
• III ступінь (постійна/розширена) – постійний ретроградний кровотік.

Клінічно синдром підключичного обкрадання проявляється ознаками розладу церебрального кровопостачання у вертебробазилярному басейні, що поєднуються з минущими симптомами ішемії верхньої кінцівки. Преподключічне обкрадання протікає безсимптомно.

Вертебробазилярна симптоматика включає вестибулярні розлади, ознаки стовбурової дисфункції, зорові порушення. Пацієнти відзначають пароксизмальне запаморочення системного типу, дискоординацію рухів, нестійкість, хиткість ходи. Можливі синкопальні напади. Стовбурові порушення характеризуються утрудненим ковтанням, дизартрією, слабкістю лицьової мускулатури.

Порушення зору можуть включати параліч окорухового нерва, що призводить до диплопії, дефіцит зорових полів, погіршення гостроти зору, фотопсії. Ішемія руки часто проявляється похолоданням, онімінням, парестезіями. Дані симптоми провокуються енергійними рухами рукою, різким раптовим поворотом голови в напрямку ураженої сторони.

Хворі скаржаться на м’язові болі та стомлюваність руки при фізичних навантаженнях. Значна ішемія зустрічається рідко, навіть у пацієнтів із повною оклюзією. Імовірно, вона розвивається у хворих з додатковою судинною патологією інтра- або екстракраніальних судин.

На тлі коронарної реваскуляризації після аорто-коронарного шунтування підключичний стеноз тягне за собою реверсування кровотоку з коронарної судини в підключичний кровообіг через протез. Розвивається ішемія міокарда, що клінічно характеризується рефрактерною нестабільною стенокардією. У таких пацієнтів синдром підключичного обкрадання маніфестує нападами болю в серці.

Фізичні вправи, що провокують посилений відтік із церебральних артерій, викликають транзиторну ішемічну атаку (ТІА). Призначене неврологом своєчасне лікування дозволяє повністю відновити тимчасово втрачені нервові функції, проте повторні ТІА тягнуть за собою стійкі морфологічні зміни церебральних структур з розвитком неминущої симптоматики. Відсутність адекватної терапії призводить до переходу ТІА до ішемічного інсульту з розвитком стійкого неврологічного дефіциту, що інвалідує хворого.

Серед фізикальних обстежень ключове значення має порівняльна тонометрія верхніх кінцівок, що виявляє перевищує 15 мм рт. ст. різницю тиску. Витончення шкіри, зміна нігтьових пластин свідчать про артеріальну недостатність кінцівки. У неврологічному статусі типові горизонтальний ністагм, атаксія, можливі дисфагія, розлади мови, фаціальний парез, гіпестезія залученої руки.

Лабораторна діагностика виявляє зміни ліпідограми, що свідчать про атеросклероз: холестеринемію, гіперліпідемію. Серед інструментальних діагностичних методів визначальне значення мають:

• Аудіометрія. Визначається двостороння, практично симетрична нейросенсорна приглухуватість у діапазоні високих частот на тлі відсутності скарг пацієнта на зниження слуху.
• Стовбурові акустичні викликані потенціали. Діагностується розлад провідності на медулло-понтинному рівні, що свідчить про поразку мозкового стовбура.
• Ультразвукова доплерографія (УЗДГ). Вважається стандартним скринінг-методом діагностики синдрому підключичного обкрадання. УЗГД голови та шиї визначає ретроградні зміни гемодинаміки, дозволяє оцінити колатеральний кровотік, звивистість судин, потовщення їх стінок. Транскраніальна доплерографія виявляє зниження гемодинаміки в задніх мозкових відділах, двонаправлений кровотік у базилярній судині.
• Дуплексне сканування. Поряд з отриманням гемодинамічних даних візуалізує просвіт судини, дає можливість діагностувати характер і ступінь вираженості патологічних змін. Використання манжетної проби допомагає виявити феномен прихованого обкрадання.
• Рентгеноконтрастна ангіографія. Дозволяє уточнити розташування та морфологічний характер судинної поразки. Ангіографія дуги аорти вважається підтвердженням синдрому обкрадання дослідженням, оскільки дані ультразвукових методів у деяких випадках можуть відображати зміни, зумовлені патологією хребетних судин.
• МРТ мозку. Проводиться для виключення інших патологічних процесів церебральної локалізації, наприклад пухлин, аневризм, інфекційних вогнищ. Можливе діагностування дрібних стовбурових осередків ішемії.

Диференційна діагностика

Церебральні ішемічні симптоми стил-синдрому потребують диференціювання з ортостатичною гіпотонією, синдромом хребетної артерії, вестибулярним нейронітом, хворобою Меньєра. Минущу ішемію руки при синдромі обкрадання слід відрізняти від подібних змін, зумовлених артеріїтом Такаясу, фіброзно-м’язовою дисплазією, хворобою Рейно, спортивною травмою. Важливе значення приділяється диференціації можливих причин виникнення синдрому обкрадання, серед яких атеросклероз, тромбоз, здавлення, судинні аномалії.

Консервативна терапія

Рекомендована пацієнтам із ізольованими симптомами, латентною формою захворювання. Показано амбулаторне спостереження, періодичне УЗД з метою контролю за вираженістю гемодинамічних розладів. Медикаментозне лікування синдрому спрямоване на компенсацію гіпертонії, гіперхолестеринемії, діабету, припинення куріння, профілактику тромбоутворення. Прийом антитромботичних засобів продовжується у передопераційному періоді, а також не менше місяця після хірургічного лікування.

Хірургічне лікування

Широко показано пацієнтам, які страждають на постійну форму синдрому з ТІА в анамнезі, з метою церебральної реваскуляризації. Вибір лікувальної тактики визначається варіантом артеріальної обструкції. Хірургічні методи поділяються на 2 групи:

1. Відкриті хірургічні операції. Показані при вираженій оклюзії, здавленні та деформації підключичної артерії. Дозволяють домогтися високої судинної прохідності, яка у більшості випадків виключає необхідність повторного втручання в майбутньому. Показники прохідності сягають 95% протягом 10 років. Найбільш популярними варіантами є: каротидно-підключичне шунтування, перехресне підключично-підключичне шунтування та транспозиція підключичної артерії.
2. Ендоваскулярні втручання. Сучасні, менш травматичні операції, що дозволяють мінімізувати ускладнення. Вимагають лише місцевої анестезії. Вважаються кращими в лікуванні, хоча дають меншу прохідність судин, ніж хірургічна корекція. До ендоваскулярних технік відносяться:

• черезшкірна транслюмінальна ангіопластика є першим методом ендоваскулярного лікування, запропонованим для підключичного обкрадання. Частота рестенозу протягом 3 років сягає 6%.
• ендоваскулярне стентування – сучасніший і кращий метод. Тромбоз стенту трапляється рідко. П’ятирічний показник прохідності становить 83-89%. Однак стентування неможливе при повній облітерації судини, суттєвій деформації її стінки.

Безсимптомний ретроградний кровотік має доброякісний природний перебіг і не потребує спеціального лікування. Рівень смертності після хірургічної реваскуляризації становить 05%, частота інсульту не перевищує 38%. Зустрічається інсульт після стентування – до 1%, у 4,5-5% прооперованих спостерігаються незначні ускладнення.

Оскільки 95% синдрому підключичного обкрадання зумовлені атеросклеротичними змінами, то профілактика зводиться до методів запобігання атеросклерозу. Необхідні дотримання гіпосольової дієти з низьким вмістом тваринних жирів, нормалізація ваги, відмова від куріння, регулярна помірна фізична активність.