Синдром подовженого інтервалу QT

Синдром подовженого інтервалу QT – генетично гетерогенний спадковий стан, що характеризується порушенням структури та функціональності деяких іонних каналів кардіоміоцитів. Виразність проявів патології коливається в дуже широких межах – від практично безсимптомної течії (виявляються лише електрокардіологічні ознаки) до тяжкої глухоти, непритомності та аритмій. Визначення синдрому подовженого інтервалу QT проводиться на підставі даних електрокардіологічних досліджень та молекулярно-генетичних аналізів. Лікування залежить від форми патології і може включати постійний або курсовий прийом бета-андреноблокаторів, препаратів магнію і калію, а також установку дефібрилятора-кардіовертера.

Синдром подовженого інтервалу QT – група кардіологічних розладів генетичної природи, при яких порушується проходження іонних струмів у кардіоміоцитах, що здатне призводити до аритмії, непритомності та раптової серцевої смерті. Вперше подібний стан було виявлено 1957 року норвезькими лікарями А. Джервеллом та Ф. Ланге-Нільсеном, які описали поєднання у хворого вродженої глухоти, синкопальних нападів та подовження інтервалу QT. Дещо пізніше, у 1962-64 роках були виявлені схожі симптоми у пацієнтів, які мають нормальний слух – такі випадки були описані незалежно один від одного К. Романо та О. Уорд.

Це, а також подальші відкриття визначили поділ синдрому подовженого інтервалу QT на два клінічні варіанти – Романо-Уорда та Джервелла-Ланґе-Нільсена. Перший успадковується за аутосомно-домінантним механізмом, його частота у популяції становить 1 випадок на 5 000 населення. Зустрічається синдром подовженого інтервалу QT типу Джервелла-Ланге-Нільсена коливається в межах 1-6:1 000 000, він характеризується аутосомно-домінантним шляхом успадкування і більш вираженими проявами. За деякими даними, всі форми синдрому подовженого інтервалу QT відповідальні за третину випадків раптової серцевої смерті та близько 20% раптової дитячої смерті.

В даний час вдалося ідентифікувати 12 генів, мутації в яких призводять до розвитку синдрому подовженого інтервалу QT, всі вони кодують ті чи інші білки, що входять до складу іонних каналів кардіоміоцитів, які відповідають за іонний натрієвий або калієвий струм. Вдалося також визначити причини відмінностей у клінічному перебігу цього захворювання. Аутосомно-домінантний синдром Романо-Уорда обумовлений мутацією лише одного гена і тому може протікати безсимптомно або, як мінімум, із відсутністю порушень слуху. При типі Джервелла-Ланге-Нільсена є дефект двох генів – цей варіант, окрім кардіологічних симптомів, завжди супроводжується двосторонньою нейросенсорною глухотою. Сьогодні відомо, мутації яких генів зумовлюють розвиток синдрому подовженого інтервалу QT:

1. Синдром подовженого інтервалу QT тип 1 (LQT1) обумовлений мутацією гена KCNQ1, розташованого на 11 хромосомі. Дефекти цього гена найчастіше виявляються за наявності цього захворювання. Він кодує послідовність альфа-субодиниці одного з різновидів калієвих каналів кардіоміоцитів (lKs)
2. Синдром подовженого інтервалу QT тип 2 (LQT2) викликається дефектами в гені KCNH2, який локалізований на 7-й хромосомі та кодує амінокислотну послідовність білка – альфа-субодиниці іншого типу калієвих каналів (lKr).
3. Синдром подовженого інтервалу QT тип 3 (LQT3) обумовлений мутацією гена SCN5A, розташованого на 3 хромосомі. На відміну від попередніх варіантів патології, при цьому порушується робота натрієвих каналів кардіоміоцитів, оскільки цей ген кодує послідовність альфа-субодиниці натрієвого каналу (lNa).
4. Синдром подовженого інтервалу QT тип 4 (LQT4) – Досить рідкісний варіант стану, викликаний мутацією гена ANK2, який розташований на 4-й хромосомі. Продуктом його експресії є білок анкірін В, який в організмі людини бере участь у стабілізації структури мікротрубочок міоцитів, а також виділяється в клітинах нейроглії та сітківки ока.
5. Синдром подовженого інтервалу QT тип 5 (LQT5) – Різновид захворювання, яка обумовлена ​​дефектом в гені KCNE1, локалізованому на 21-й хромосомі. Він кодує один із білків іонних каналів – бета-субодиницю калієвих каналів типу lKs.
6. Синдром подовженого інтервалу QT типу 6 (LQT6) викликається мутацією в гені KCNE2, розташованого також на 21 хромосомі. Продуктом його експресії є бета-субодиниця калієвих каналів типу lKr.
7. Синдром подовженого інтервалу QT типу 7 (LQT7, інша назва – синдром Андерсена, на честь педіатра Е. Д. Андерсена, який описав це захворювання в 70-х роках) обумовлений дефектом гена KCNJ2, який локалізується на 17-й хромосомі. Як і у попередніх варіантів патології, цей ген кодує одну з білкових ланцюгів калієвих каналів.
8. Синдром подовженого інтервалу QT типу 8 (LQT8, інша назва – синдром Тімоті, на честь К. Тімоті, що описала це захворювання) викликаний мутацією гена CACNA1C, який розташовується на 12-й хромосомі. Цей ген кодує альфа-1-субодиницю кальцієвого каналу L-типу.
9. Синдром подовженого інтервалу QT тип 9 (LQT9) обумовлений дефектом гена CAV3, локалізованого на 3 хромосомі. Продуктом його експресії є кавеолін білок 3, що бере участь у формуванні безлічі структур на поверхні кардіоміоцитів.
10. Синдром подовженого інтервалу QT тип 10 (LQT10) – причина цього різновиду захворювання криється в мутації гена SCN4B, який розташовується на 11-й хромосомі і відповідає за амінокислотну послідовність бета-субодиниці натрієвих каналів.
11. Синдром подовженого інтервалу QT тип 11 (LQT11) викликається дефектами в гені AKAP9, розташованому на 7 хромосомі. Він кодує специфічний білок – А-Кіназу центросом та комплексу Гольджі. Функції цього протеїну нині вивчені недостатньо.
12. Синдром подовженого інтервалу QT тип 12 (LQT12) обумовлений мутацією гена SNTA1, локалізованого на 20 хромосомі. Він кодує альфа-1-субодиницю білка синтрофіну, що бере участь у регуляції діяльності натрієвих каналів кардіоміоцитів.

Незважаючи на широке генетичне розмаїття синдрому подовженого інтервалу QT, загальні ланки його патогенезу загалом однакові кожної з форм. Дане захворювання відносять до групи каналопатій через те, що його причиною є порушення в будові тих чи інших іонних каналів. Внаслідок цього процеси реполяризації міокарда відбуваються нерівномірно і одночасно в різних частинах шлуночків, що стає причиною подовження інтервалу QT. Крім того, значно зростає чутливість міокарда до впливів симпатичної нервової системи, що стає причиною частих тахіаритмій, здатних спричиняти життєзагрозливі фібриляції шлуночків. При цьому у різних генетичних типів синдрому подовженого інтервалу QT відзначається різна чутливість до тих чи інших дій. Наприклад, LQT1 характеризується синкопальними нападами та аритмією при фізичному навантаженні, при LQT2 аналогічні прояви спостерігаються при гучних та різких звуках, для LQT3, навпаки, більш характерний розвиток аритмій та фібриляцій у спокійному стані (наприклад, уві сні).

Прояви синдрому подовженого інтервалу QT досить різноманітні. При більш тяжкому клінічному типі Джервелла-Ланге-Нільсена у хворих відзначається глухота, часті непритомності, запаморочення, слабкість. Крім того, у ряді випадків при цьому стані реєструються епілептоподібні судомні напади, що нерідко призводить до неправильної діагностики та лікування. За даними деяких лікарів-генетиків, від 10 до 25% хворих із синдромом подовженого інтервалу QT отримують неправильне лікування, і у них розвивається раптова серцева чи дитяча смерть. Виникнення тахіаритмій та синкопальних станів залежить від зовнішніх впливів – наприклад, при LQT1 це може відбуватися на тлі фізичного навантаження, при LQT2 втрата свідомості та фібриляція шлуночків може виникати від різких та гучних звуків.

Більш легка форма синдрому подовженого інтервалу QT (тип Романо-Уорда) характеризується минущими синкопальними станами (непритомністю) та рідкісними нападами тахіаритмії, проте порушення слуху при цьому відсутні. У ряді випадків подібна форма захворювання взагалі нічим не проявляє себе, за винятком електрокардіографічних даних, і є випадковою знахідкою під час медичного обстеження. Тим не менш, навіть при такому перебігу синдрому подовженого інтервалу QT ризик раптової серцевої смерті через фібриляцію шлуночків набагато вище, ніж у здорової людини. Тому і цей різновид патології вимагає ретельного вивчення та профілактичного лікування.

Діагностика синдрому подовженого інтервалу QT проводиться на підставі вивчення анамнезу хворого, електрокардіологічних та молекулярно-генетичних досліджень. При розпитуванні пацієнта часто виявляються епізоди непритомності, запаморочення, відчуття серцебиття, але при легких формах патології їх може і не бути. Іноді аналогічні прояви зустрічаються у когось із родичів пацієнта, що вказує на сімейний характер захворювання.

При будь-якій формі синдрому подовженого інтервалу QT виявлятимуться зміни на ЕКГ – збільшення інтервалу QT до 0,6 секунд і більше, можливе збільшення амплітуди зубця Т. Поєднання таких ЕКГ-ознак із вродженою глухотою говорить про наявність синдрому Джервелла-Ланге-Нільсена. Крім того, часто потрібне холтерівське моніторування роботи серця протягом доби для виявлення можливих нападів тахіаритмій. Визначення синдрому подовженого інтервалу QT за допомогою методів сучасної генетики на сьогоднішній день можливе щодо практичних всіх генетичних типів цього захворювання.

Терапія синдрому подовженого інтервалу QT досить складна, багато фахівців рекомендують при цьому захворюванні одні схеми і відкидають інші, але жодного єдиного протоколу лікування цієї патології не існує. Універсальними препаратами вважаються бета-адреноблокатори, які зменшують ризик розвитку тахіаритмій та фібриляцій, а також знижують ступінь симпатичних впливів на міокард, але при LQT3 вони є малоефективними. У разі подовженого інтервалу QT типу 3 більш розумно використовувати антиаритмічні препарати класу В1. Ці особливості лікування захворювання підвищують потребу в молекулярно-генетичній діагностиці визначення типу патології. У разі частих нападів тахіаритмій та високого ризику розвитку фібриляції рекомендується імплантація кардіостимулятора або дефібрилятора-кардіовертера.

Прогноз синдрому подовженого інтервалу QT, на думку більшості фахівців, невизначений, оскільки це захворювання характеризується широким спектром симптомів. Крім того, відсутність проявів патології, за винятком електрокардіографічних даних, не гарантує раптового розвитку фатальної фібриляції шлуночків під впливом зовнішніх чи внутрішніх факторів. При виявленні синдрому подовженого інтервалу QT необхідно провести ретельне кардіологічне обстеження та генетичне визначення типу захворювання. На основі отриманих даних розробляється схема лікування, покликана знизити ймовірність раптової серцевої смерті, або приймається рішення щодо імплантації кардіостимулятора.