Синдром порожнього носа

Синдром порожнього носа – це ускладнення, що розвивається після хірургічного видалення або пошкодження носових раковин, що призводить до порушення нормальної функції носової порожнини. Стан супроводжується парадоксальною закладеністю носа, болем при вдиху, сухістю слизової оболонки з утворенням кірок, періодичними носовими кровотечами. Патологію діагностують ендоскопією носа, риноманометрії, акустичної ринометрії, комп’ютерної томографії. Для усунення неприємних відчуттів використовують зрошення та промивання носа сольовими розчинами. З інвазивних методів вдаються до PRP-терапії, аутотрансплантації жирової тканини, встановлення імплантів.

Термін «синдром порожнього носа» (СПН) вперше був вжитий американським отоларингологом Ю. Керном у 1994 р. після вивчення та узагальнення подібних симптомів, з якими стикалися пацієнти, які перенесли резекцію носових раковин. СПН вважається рідкісним ятрогенним ускладненням ринохірургії, відомості про його поширеність суперечливі, що пов’язано з відсутністю чітких клініко-діагностичних критеріїв патології. За наявними у літературі даними, ознаки синдрому порожнього носа після конхотомії розвиваються у 22% пацієнтів.

Етіологічно синдром порожнього носа пов’язаний із перенесеною операцією на носових раковинах. Будь-яка хірургічна процедура на середніх (СНР) та нижніх носових раковинах (ННР) потенційно може викликати СПН, якщо вона проводиться надмірно агресивно. Згідно з опублікованими відомостями, більше 56% випадків синдрому виникає після парціальної резекції НР, 24% ⎼ після тотальної конхотомії (турбінектомії).

Відомі випадки виникнення УПС після припікання слизової оболонки носових раковин (лазерна конхопластика, електрокоагуляція, кріодеструкція), підслизової остеоконхотомії, корекції носової перегородки, ринопластики. Ускладнення може розвинутись через місяці чи роки після таких операцій.

Фактори ризику

До факторів, що підвищують ймовірність виникнення синдрому порожнього носа, відносять:

• травми (перфорація носової перегородки, переломи кісток носа);
• дисфункцію носового клапана;
• хронічні інфекції ВДП (риніт, риносинусит, склером);
• атрофію слизової носа, спричинену променевою терапією, системними патологіями (саркоїдоз, синдром Шегрена), віковими змінами (сенільний риніт, менопауза),

Внаслідок висічення/резекції слизової оболонки розвиваються структурні та функціональні порушення, що включають зміну аеродинаміки носа, розлади іннервації та чутливості.

Аеродинамічні порушення представлені зміною швидкості повітряного потоку (уповільненням в області резецированных НР та його прискоренням у задніх відділах назальної порожнини), зміною напрямку руху повітря (турбулентний замість ламінарного). Це призводить до порушення зволоження, очищення та зігрівання повітря, подразнення слизової задньої стінки глотки, що супроводжується сухістю носа, розвитком фарингіту. Роздратування повітряним потоком крилопіднебінного ганглія викликає напади головного болю при синдромі порожнього носа.

Нейросенсорні розлади зумовлені ушкодженням терморецепторів холоду TRPM8. При дефіциті нервових закінчень порушується передача імпульсів від терморецепторів до ЦНС (назопульмонарний рефлекс), внаслідок чого хворі відчувають нестачу повітря, виникає гіпервентиляція легень.

Залежно від переважного ушкодження тих чи інших внутрішньоносових структур розрізняють чотири форми синдрому порожнього носа:

• СПН, пов’язаний із резекцією/видаленням ННР (ENS-IT – зустрічається найчастіше);
• СПН, викликаний резекцією/видаленням СНР (ENS-MT);
• СПН, обумовлений тотальною резекцією або частковою редукцією ННР та СНР (ENS-both);
• СПН, що розвинувся після щадних операції на НР, за наявності достатнього обсягу слизової носових раковин (ENS-Type).

За клінічною картиною синдром порожнього носа нагадує атрофічний риніт, однак у сучасній оториноларингології його виділяють в окрему нозологію.

Найбільш характерним симптомом є утруднення носового дихання (парадоксальна назальна обструкція). Пацієнти відчувають закладеність носа, незважаючи на вільно прохідні носові ходи. Часто хворі описують свої відчуття, як «порожній ніс», «труба замість носа» ⎼ під час вдиху не вдається втягнути носом повітря. Виникає почуття задухи, задишка, тиск у грудях.

Іншим поширеним симптомом виступає сухість у носі, яка супроводжується відчуттям стягування слизової оболонки, печінням, хворобливістю при вдиху, утворенням скоринок. Відзначаються рецидивні носові кровотечі. Виникає гіпосмія, іноді – підвищена чутливість до будь-яких аерозольних подразників, холодного повітря. При фарингіті турбує біль у горлі, роздратування та першіння.

Наслідком дисфункції ВНС та ЦНС стають неврологічні розлади: порушення сну, головний біль, хронічна втома, панічні атаки, відчуття страху смерті. Часто пацієнти із синдромом порожнього носа скаржаться на серцебиття, неритмічну роботу серця, перепади артеріального тиску.

Ротове дихання не полегшує прояви синдрому порожнього носа, проте вираженість симптомів слабшає у періоди простудних захворювань, у яких відбувається набухання (набряк) слизової оболонки назальних структур.

З огляду на синдрому порожнього носа розвивається вторинний атрофічний риніт. Через порушення фізіології носового дихання хворі страждають на рецидивуючі ЛОР-інфекції: фарингітами, синуситами, євстахіїтами. У важких випадках відзначається підвищена захворюваність на бронхіти, бронхіальну астму. При синдромі порожнього носа помітно знижується якість життя: виникає зациклення на симптомах, відчуття безвиході та розпачу, тривожні та депресивні розлади.

Наявність характерних скарг (на порожнечу, закладеність, сухість носа) вимагає звернення до лікаря-оториноларингологу. Вказівка ​​в анамнезі на оперативне втручання на носових раковинах з високою часткою ймовірності вказує на синдром порожнього носа. На додаток до клінічних даних проводяться:

1. Тести. Для суб’єктивної оцінки симптомів запропоновано низку шкал: SNOT-25, SNOT-55, ENS6Q. З діагностичною метою та при плануванні оперативного втручання використовують «ватний тест»: вологий ватний тампон поміщають у носову порожнину в область передбачуваної установки імплантату приблизно на 30 хвилин. Якщо протягом цього часу спостерігається поліпшення носового дихання, проба вважається позитивною, а діагноз синдрому сухого носа – підтвердженим.
2. Огляд носової порожнини. У ході передньої риноскопії звертають увагу на широкі носові ходи, атрофічні зміни слизової оболонки (блідість, сухість, насихання скоринок). Ендоскопія носа підтверджує розширення внутрішньоносового простору, зменшення об’єму носових раковин, виявляє атрофію, ранимість та підвищену кровоточивість слизової оболонки.
3. КТ носових пазух. Результати комп’ютерної томографії свідчать про порушення анатомії носової порожнини, збільшення інтраназального простору, гіпертрофію слизової оболонки ППН.
4. Дослідження аеродинаміки. За допомогою риноманометрії підтверджується відсутність анатомічних перешкод. повітряного потоку, зниження носового опору. Комп’ютерне моделювання (CFD) – найбільш точний та об’єктивний тест для дослідження аеродинаміки носової порожнини. При УПС він виявляє зниження рівня носового опору, швидкості повітряного потоку, хаотичний рух повітря резецированной НР.
5. Біопсія. Гістологічне дослідження назальної слизової оболонки при синдромі порожнього носа виявляє зменшення стовпчастого епітелію, вій і келихоподібних клітин, атрофію залоз, плоскоклітинну метаплазію, запальну інфільтрацію.

Диференціальний діагноз

Найчастіше синдром порожнього носа діагностується шляхом виключення інших станів, що супроводжуються назальною обструкцією та сухістю:

Консервативна терапія

Консервативне лікування таке саме, як при атрофічному риніті. Основні заходи – гігієна порожнини носа, зволоження слизової оболонки. Для цього проводять промивання носа фізіологічним розчином, використовують сольові спреї, гелі, розчини антибіотиків, пом’якшувальні та зволожуючі засоби на основі декспантенолу, гліцерину, гіалуронової кислоти та ін. Вони дозволяють позбутися дискомфорту та сухості, служать бар’єром проти інфекції, зменшують полегшують носове дихання.

Для обмеження повітряного потоку можна носити фільтри. У період нічного сну можуть бути рекомендовані допоміжні дихальні апарати: СІПАП, АПАП. У приміщенні бажано використовувати зволожувачі повітря. Деякі автори повідомляють про ефективне лікування синдрому порожнього носа як психосоматичного розладу за допомогою когнітивно-поведінкової терапії та антидепресантів.

В експериментальних дослідженнях усунення симптомів парадоксальної носової обструкції вдалося досягти шляхом розпилення в порожнині носа розчину капсаїцину. Т.ч., стимуляція нервових закінчень трійчастого нерва може стати новим напрямом у терапії синдрому порожнього носа.

Хірургічне лікування

Методи хірургічного лікування спрямовані на відновлення нормальної анатомії порожнини носа, звуження дихальних шляхів, відновлення носового опору та напрямки повітряного потоку. Для цих цілей запропоновано:

• Ін’єкційні методи. Відзначається позитивний результат від введення філерів на основі гіалуронової кислоти, синтетичного біодеградованого наповнювача бета-трикальційфосфату, власної жирової тканини пацієнта, проведення PRP-терапії.
• Встановлення імплантів. Вважається найефективнішою методикою при синдромі порожнього носа. Полягає в підслизовій імплантації біологічних (алодерм, вушний або реберний хрящ) або синтетичних матеріалів (гідроксиапатит, медичний поліетилен) в область перегородки, дна або бічну стінку носа.

На сьогоднішній день синдром порожнього носа залишається маловивченою патологією, повне одужання якої неможливе. Незважаючи на певні успіхи в лікуванні, запропоновані методи мають обмежену ефективність. Протягом року після хірургічного лікування СПН суб’єктивне поліпшення спостерігається лише близько 20% пацієнтів.

Щоб уникнути розвитку синдрому порожнього носа, необхідно ретельно планувати операції на носових раковинах. Перевагу слід віддавати щадним втручанням, що забезпечують найменшу травматизацію та максимальну безпеку внутрішньоносових структур.