Синдром позиційного здавлення

Синдром позиційного здавлення – Це комплекс симптомів, які виникають при травмі м’яких тканин, викликаної тривалим стисненням власною масою тіла. Він розвивається за відсутності первинного ушкодження і найчастіше пов’язані з несвідомим станом пацієнта. Для синдрому характерні багряні плями, садна та поверхневий некроз ураженої ділянки тіла, ознаки дисфункції нирок. Діагностика включає ретельний збір анамнезу та огляд пацієнта, аналізи крові та сечі, УЗД та рентгенографію ураженої зони. Лікування передбачає екстракорпоральні методи детоксикації, інфузійну терапію, симптоматичні препарати.

Вперше захворювання було описано у 1754 році у Відні під час розтину тіл загиблих під час пожежі. Справжня частота синдрому позиційного стискання (СПС) не встановлена. Це пов’язано із складнощами його діагностики при первинному обстеженні та замовчуванням постраждалими умов отримання травми, якщо вона з’явилася внаслідок тяжкого алкогольного чи наркотичного сп’яніння. Тяжкість найближчих та віддалених наслідків УПС вимагають від практикуючих лікарів удосконалення протоколів надання допомоги, розробки більш ефективних методів лікування.

Синдром позиційного стискання багатьма авторами визначається як компресійна травма. Більшість випадків УПС пов’язані з несвідомим станом потерпілого, через що людина неспроможна контролювати становище свого тіла і може годинами перебувати у незручній позі. Причинами такого стану є:

• Вживання ПАР. Найчастішою причиною патології вважається надмірний прийом алкоголю або його сурогатів, які викликають глибоке сп’яніння та втрату свідомості. УПС також розвивається при наркотичному сп’яніння, особливо при введенні опіатів, прийомі транквілізаторів та інших речовин із сильним седативним ефектом.
• Інтоксикація. Отруєння зі втратою свідомості характерне для вдихання чадного та вихлопних газів. Така ситуація буває при пожежі, тривалому знаходженні в гаражі, що не провітрюється. Набагато рідше причиною позиційного здавлення є інтоксикація нітробарвниками, іншими отруйними речовинами.
• Черепно-мозкові травми. Тяжкі пошкодження головного мозку супроводжуються тривалою втратою свідомості. Якщо людині вчасно не надано допомогу, вона падає у незручній позі і перебуває у ній тривалий час.

У механізмі розвитку УПС виділяють загальні та місцеві зміни. Загальні порушення обумовлені дією етіологічного фактора захворювання, що призводить до кислотно-основного дисбалансу, погіршення мікроциркуляції, переохолодження організму. Ці причини накладаються на несвідомий чи коматозний стан, викликаючи важкі місцеві зміни у уражених тканинах.

Ключовим моментом патогенезу вважається погіршення кровопостачання тканин, що спричиняє утворення міоглобіну. У нормі він знаходиться лише внутрішньоклітинно, найбільші кількості пігменту знайдені у скелетній та серцевій мускулатурі. При синдромі позиційного здавлення виникає міоглобінемія та міоглобінурія. Надлишок пігменту накопичується в ниркових канальцях і закупорює їх, стаючи причиною гострої ниркової недостатності.

У практичній травматології та реаніматології виділяють 5 періодів хвороби: гострий, ранній, проміжний, пізній та етап віддалених результатів. Вони важливі для прогнозування можливих симптомів та їх своєчасного лікування, щоб запобігти розвитку ускладнень УПС. Велику значущість для практикуючих лікарів має класифікація тяжкості, згідно з якою синдром поділяють на 3 ступеня:

• Легка. Виникає при поразці невеликих площею ділянок тіла: передпліч, гомілки, голови. При легкому ступені тяжкості час позиційного стискання не перевищує 6 годин.
• Середня. Розвивається при поразці великих зон тіла: стегна, верхня чи нижня кінцівка повністю. Тривалість компресії зростає до 6-10 годин.
• Тяжка. Виявляється при масивних стискання однієї або декількох ділянок тіла. Час компресії становить 10-24 години: що довше триває компресійний синдром, то гірший прогноз для пацієнта.

У клінічному перебігу синдрому позиційного стискання виділяють 5 періодів, які послідовно змінюють один одного. У першій (гострій) фазі спостерігається інтоксикація, непритомність та інші ознаки, що залежать від конкретного етіологічного фактора. У більшості пацієнтів розвивається коматозний стан, який триває від кількох годин до кількох діб. Цей період характеризується різноманітними змінами у здавлених тканинах та в усьому організмі.

На другому (ранньому) етапі проявляються симптоми ушкодження тканин. Найчастіше здавленню підлягають верхні та нижні кінцівки. При огляді спостерігаються червоно-синюшні плями на шкірі, зрідка покриті саднами, невеликими гематомами і ділянками мацерації. При тривалому здавленні визначають відшарування епідермісу з утворенням бульбашок, які заповнені каламутною чи кров’янистою рідиною. Пацієнти скаржаться на біль, почуття розпирання, оніміння кінцівки.

Після ліквідації здавлення до кінцівки починає активно стікати кров, що зовні проявляється набряками. Тканини різко напружені, шкіра стає блідою та холодною. Набряклість супроводжується стисненням артерій, тому на дистальних відділах кінцівок судинна пульсація різко ослаблена або зовсім не визначається. Такі симптоми доповнюються різким обмеженням рухливості, яке пов’язане з сильними болями та набряклістю.

Ранній етап позиційного стискання супроводжується ендогенною інтоксикацією. Відразу після виходу з коматозного стану з’являється загальне нездужання, загальмованість, нудота та блювання. Характерно підвищення температури до субфебрильних значень. У пацієнтів спостерігається задишка, глухість серцевих тонів, сухість у роті. Поразка нирок та інших органів із розвитком поліорганної недостатності знаменує перехід до третього (проміжного) періоду хвороби.

Четвертий (пізній) етап синдрому здавлення характеризується поступовим відновленням роботи всіх органів прокуратури та систем. Він починається у терміни 10-25 діб після травмування м’яких тканин. При успішному лікуванні УПС перетворюється на п’яту фазу – період віддалених результатів. Вона продовжується від 3 місяців до 2 років, характеризується пізніми наслідками з боку ураженої кінцівки, нирок та інших органів.

Основною проблемою синдрому позиційного стискання є гостра недостатність функції нирок, яка пов’язана з масивною міоглобінемією. Розвиток гострої ниркової недостатності в 3 рази підвищує ймовірність летального результату у постраждалого і корелює з несприятливим віддаленим прогнозом. Велике значення мають ускладнення основного захворювання чи інтоксикації, які спричинили здавлення м’яких тканин тіла.

Обстеження пацієнта проводиться лікарем відділення інтенсивної терапії чи травматологом, що залежить від переважної симптоматики. На перший план виходить докладний збір анамнезу: необхідно уточнити обставини, що передували травмі, з’ясувати точне становище потерпілого, виключити хімічні адикції та інші ризики. Для діагностики синдрому позиційного стискання застосовуються такі методи:

• УЗД м’яких тканин. При ультразвуковій діагностиці відзначаються ознаки пошкодження компресованих м’язів: стертість м’язового малюнка, відсутність поперечної смугастість, мозаїчні гіпоехогенні зони (осередки міолізу). Для виключення венозних причин УПС призначають доплерографія судин ураженої ділянки.
• Рентгенографія. Рентгенологічна візуалізація інформативна для виключення вивихів та переломів, які у поєднанні із зовнішніми пошкодженнями шкіри дають подібну клінічну картину. При синдромі позиційного стискання рентгенографічні зміни відсутні.
• ЕКГ. На електрокардіограмі визначаються ознаки гіперкаліємії: зміна інтервалу QT, зростання зубців T у грудних відведеннях, поодинокі бігемінії та шлуночкові екстрасистоли. Дослідження доповнюють УЗД серця, у якому патологічні зміни не виявляються.
• Біохімічний аналіз крові. Основною діагностичною ознакою є підвищення міоглобіну крові понад 1000 нг/мл, що корелює з високим ризиком ураження нирок. Зростання рівня креатиніну крові свідчить про розвиток ниркової дисфункції, у поєднанні зі зниженою клубочковою фільтрацією діагноз підтверджується.
• Аналіз сечі. При УПС питома вага сечі перевищує 1015, у ній міститься велика кількість міоглобіну. Осмолярність становить понад 500 мосм/л, рівень натрію вбирається у 20 ммоль/л. Характерне співвідношення осмолярності сечі та плазми понад 1,1.

Диференційна діагностика

При надходженні пацієнта із синдромом здавлення проводиться складна диференціальна діагностика між позиційною компресією тканин та класичним краш-синдромом. Відмітними ознаками УПС є відсутність больового і травматичного шоку, відсутність інформації про потрапляння пацієнта під завали. Обов’язково виключають венозний тромбоз і тромбофлебіт, вивих та перелом кінцівки.

На догоспітальному етапі пацієнтам надають невідкладну допомогу у межах загальноприйнятого протоколу. Призначаються медикаменти підтримки серцевої діяльності та інших життєво важливих функцій. Для ліквідації больового синдрому після свідомості використовуються ін’єкційні анальгетики, за показаннями – наркотичні. Уражену кінцівку туго бинтують, проводять її іммобілізацію та місцеву гіпотермію для профілактики набряку.

Подальше лікування здійснюється у стаціонарі. Медикаментозна терапія включає інфузійні розчини, діуретики, екстракорпоральну детоксикацію (гемодіаліз) при тяжкому порушенні функцій нирок. При отруєння встановленими отрутами застосовуються специфічні антидоти. Хірургічне лікування обсягом фасциотомии визнано нераціональним через високий ризик вторинного інфікування та формування келоїдних рубців.

Віддалені результати лікування залежать від тяжкості синдрому позиційного стискання, ступеня порушення ниркових функцій та своєчасності лікування. Вчасно виявлена ​​гостра ниркова недостатність є повністю оборотною, проте неадекватне лікування УПС на ранньому етапі загрожує хронічною хворобою нирок. Щоб знизити ймовірність розвитку синдрому, необхідна профілактика алкоголізму та наркотизації, контроль за умовами роботи на шкідливих виробництвах.