Синдром раптової дитячої смерті

Синдром раптової дитячої смерті (СДВС) – це поняття, яке застосовується щодо несподіваної смерті дитини першого року, що настала уві сні без встановлених причин. Про СДВС говорять у тому випадку, якщо вивчення медичної карти та місця смерті, а також патологоанатомічне дослідження не дають чіткої відповіді про причини загибелі немовляти. Для оцінки ризику раптової дитячої смерті запропоновано тестові алгоритми (Магдебурзька таблиця балів), проводиться ЕКГ, полісомнографія. Профілактика СДВС включає оптимізацію умов сну дитини, виявлення дітей груп ризику та забезпечення домашнього кардіореспіраторного моніторування.

Синдром раптової дитячої смерті (СВДС, «смерть у колисці», синдром раптової смерті немовляти) – незрозуміла загибель немовляти уві сні без адекватних причин, що спричинили летальний кінець. Як випливає з визначення, синдром виключає наявність на момент загибелі інфекції, нещасного випадку, раніше не виявлених уроджених (в т. ч. генетичних) або хронічних захворювань або їх наслідків. Ні вивчення медичної документації загиблої дитини, ні огляд місця загибелі, ні результати автопсії не дозволяють назвати причину, яка пояснює смерть.

Поширеність СВДС у світі становить 0,2-1,5 випадків (у Росії – 0,43 випадки) на 1000 дітей. Більшою мірою ризику СВДС схильні немовляти віком до 8 місяців; Найбільше раптових дитячих смертей посідає вік 2-4 місяці. 60% дітей, які загинули внаслідок СВДС, становлять хлопчики. Зазвичай раптова смерть дитини настає у часовий інтервал з півночі до 6 години ранку, переважно в зимову пору року. Перед СДВС припадає до 30% смертей в дітей віком першого року життя, що пояснює неослабную стурбованість молодих батьків і фахівців у сфері педіатрії цією проблемою.

Дослідження проблеми раптової дитячої смерті ведеться вже кілька десятиліть, проте однозначного пояснення причин цього явища так і не отримано. До теорій, що становлять історичний інтерес, відноситься пояснення механізму СДВС:

• акцидентальною (випадковою) задухою (при знаходженні немовляти в батьківському ліжку, ненавмисне удушення постільними речами);
• здавленням трахеї збільшеним тимусом (asthma thymicum);

• лімфатико-гіпопластичний діатез (status thymico-lymphaticus).

На сучасному етапі в дитячій неврології синдром раптової смерті немовляти відноситься до розладів сну (парасомній). Як базові гіпотези, що пояснюють патогенез СДВС, розглядаються:

1. Апное уві сні. До категорії дітей, які мають підвищений ризик розвитку апное сну, належать недоношені немовлята, які мають незрілу дихальну систему.
2. Порушення ритму серцевої діяльності (аритмії). Масштабне дослідження, яке тривало протягом 20 років, показало, що наявність за даними ЕКГ подовженого QT-інтервалу підвищує ризик раптової дитячої смерті у 41 раз. Практичним наслідком даного відкриття послужив ЕКГ-скринінг новонароджених у деяких країнах, за результатами якого дітям із вродженим синдромом подовженого інтервалу QT та підвищеним ризиком СВДС призначаються бета-блокатори.
3. Компресія хребетної артерії. Однією з гіпотез, що пояснюють СДВС, є припущення про те, що становище сплячої дитини на животі з поверненою на бік головкою викликає здавлення хребетної артерії, зменшення перфузії стовбура головного мозку і летальний кінець центрального апное. Автори цієї гіпотези пропонують як скринінг-метод виявлення дітей з ризиком раптової смерті використовувати УЗДГ екстракраніальних судин.
4. Інші теорії. Теорія порушення реакції пробудження і неефективності «хватального» дихання у відповідь на дитину, що розвивається, на гіпоксію і гіперкапнію поки не знаходить однозначного пояснення. Можливо, розгадка СДВС криється у порушенні регуляції сну, дихання та температурного гомеостазу нейротрансмітером серотоніном. Прихильники інших гіпотез намагаються пояснити патогенез раптову смерть немовлят надлишком ендорфінів, дефектами бета-окислення жирних кислот, недостатньою зрілістю контролю кардіореспіраторних функцій з боку центральної нервової системи та ін.

Деякі автори пропонують відносити СДВС до крайнього прояву прикордонних станів новонароджених та дітей першого року життя, що може наступити за впливу мінімальних за своєю виразністю неспецифічних факторів.

Фактори ризику

Незважаючи на безліч гіпотез, жодна з них не може бути універсальним поясненням феномена СДВС. Тим не менш, багаторічні спостереження дозволяють виявити низку факторів, які істотно підвищують ризики раптової смерті у немовлят. До них відносяться:

Щодо того, чи підвищується ризик раптової дитячої смерті при спільному сні дитини в одному ліжку з батьками, однозначної відповіді не існує. Більшість дослідників схильні бачити у спільному сні фактор профілактики за рахунок синхронізації дихання та серцебиття дитини з диханням та серцебиттям матері, а також можливістю матері швидко відреагувати на зупинку дихання у дитини. З іншого боку, ймовірність СДВС збільшується через небезпеку надмірного укриття і перегрівання дитини, сну на м’якій подушці тощо. Всупереч помилкам, профілактична вакцинація дітей не є причиною раптової дитячої смерті.

Щодо немовлят, які пережили у грудному віці очевидний життєзагрозний епізод і вижили, використовується поняття абортивний синдром раптової дитячої смерті, або near-miss СВДС. Характерними ознаками очевидного життєзагрозливого епізоду є раптова зупинка дихання, бліде або ціанотичне забарвлення шкіри, гіпотонія або гіпертонус м’язів, що виникають у дитини без видимих ​​причин при повному благополуччі. Очевидні життєзагрозливі епізоди протягом перших місяців життя виникають у 0,6% немовлят.

У 50-70% випадках у таких дітей вдається виявити кореляцію очевидного життєзагрозливого епізоду з яким-небудь патологічним станом: судомним синдромом, міопатією, інфекціями дихальних шляхів, гастроезофагеальною рефлюксною хворобою, вродженими аномаліями розвитку, захворюваннями обміну речовин та ін. СДВС, необхідно проведення комплексного обстеження за участю різних дитячих фахівців: педіатра, дитячого невролога, кардіолога, гастроентеролога, пульмонолога, дитячого отоларинголога та ін.

З інструментальних досліджень найбільше діагностичне значення можуть бути ЕЕГ, полісомнографія, транскраніальна УЗДГ, ЕКГ, УЗД серця дитині, холтерівський моніторинг ЕКГ, рентгенографія грудної клітки. Лабораторні методи можуть включати інфекційну діагностику (ІФА, ПЛР, мікробіологічне дослідження), визначення КОС крові, біохімічний аналіз крові та ін.

Відсутність достовірних знань про причини раптової дитячої смерті дозволяє оцінювати рівень ризику виключно статистичними методами. Так для ідентифікації дітей груп ризику запропоновано Магдебурзьку таблицю балів СВДС, що виділяє як критерії:

• вік матері,
• вага немовляти при народженні,
• становище дитини уві сні,
• особливості постільних речей,
• куріння матері,
• тривалість грудного вигодовування.

Серед об’єктивних методів виділення дітей груп ризику розвитку СДВС не перший план виходить ЕКГ і полісомнографія. Алгоритм, запропонований І.А. Кельмансоном, містить 6 клінічних та 12 морфологічних ознак, що дозволяють проводити посмертну диференціальну діагностику синдрому раптової дитячої смерті та життєзагрозливих захворювань і становить інтерес, головним чином, для фахівців-патологоанатомів.

При виникненні очевидного життєзагрозливого епізоду необхідно взяти дитину на руки, гальмувати, енергійно помасажувати кисті рук, ступні, мочки вух, спину вздовж хребта. Зазвичай цих дій досить, щоб дитина знову задихала. Якщо дихання не відновилося, необхідно терміново викликати «швидку допомогу» та розпочинати проведення штучного дихання та закритого масажу серця.

Профілактика СДВС включає заходи первинного та вторинного характеру. Принципи первинної профілактики ґрунтуються на антенатальних заходах (відмова від шкідливих звичок до вагітності, раціональне харчування матері, достатня фізична активність, профілактика передчасних пологів, рання постановка на облік і ведення вагітності під наглядом акушера-гінеколога тощо).

До заходів первинної профілактики також відноситься оптимізація умов сну немовляти: сон на спині, застосування спального мішка, що виключає самостійний переворот дитини на животик, сон на щільному матраці, виключення перегрівання, достатній доступ свіжого повітря, підтримка температурно-вологісного режиму, відсутність різких запахів та тютюновий дим.

Вторинна профілактика СДВС передбачає виявлення груп високого ризику та проведення цілеспрямованих заходів (загальнозміцнюючого лікування, масажу), домашнього кардіореспіраторного моніторингу та ін.