Синдром Рею

Синдром Рею – гостра енцефалопатія, що швидко прогресує, життєво загрозлива, що поєднується з ураженням печінки і в класичному варіанті обумовлена ​​прийомом ацетилсаліцилової кислоти на тлі вірусного інфекційного захворювання. Маніфестує раптовим блюванням, потім виникає психомоторне збудження, що змінюється апатією, загальмованістю, дезорієнтацією з переходом у кому. Діагностується за клінічними даними з урахуванням анамнезу, результатів біохімічного та клінічного аналізів крові, дослідження ліквору, УЗД черевної порожнини, коагулограми, пункційної біопсії печінки. Основу лікування становить інтенсивна терапія гемодинамічних, коагуляційних, дихальних порушень та набряку мозку. Чим раніше розпочато лікування, тим більше надій на сприятливий результат.

Синдром Рея (біла печінкова хвороба, синдром Рейє) — гостра енцефалопатія, що швидко прогресує, що виникає у дітей до 16-річного віку. Поодинокі випадки описані у дорослих. Вперше повний виклад клініки синдрому дав у 1963 р. австралійський патологоанатом Reye, після чого захворювання стало носити його ім’я та було визнано самостійною нозологією. Спочатку фахівцями в галузі неврології та педіатрії синдром Рея асоціювався лише з випадками гострої енцефалопатії, що виникає після прийому аспірину на фоні вірусної інфекції. Пізніше було описано т. зв. Рея-подібні захворювання. У зв’язку з цим в даний час класифікують аспірин-асоційований, або класичний синдром Рея та атиповий синдром Рея, що включає Рея-подібні синдроми.

Найчастіше синдром зустрічається серед дітей віком від 5 до 14 років, незалежно від статі дитини. Захворюваність варіює: у Великій Британії в дітей віком до 18 років вона становить 0,1 випадок на 100 тис., США — 1 випадок на 100 тис. У 80-ті роки відзначалося істотне зниження захворюваності після запровадження обмежень застосування аспірину в дітей віком.

Етіопатогенез синдрому остаточно не досліджено. Класичний синдром Рея розвивається в результаті прийому як антипіретики препаратів саліцилової кислоти дітьми, що захворіли на ГРВІ та інші вірусні інфекції (частіше грипом, вітряною віспою, герпесом, парагрипом). Слід наголосити, що йдеться не про передозування саліцилатів, а про їх прийом у межах рекомендованих вікових дозувань. Етіофакторами Рея-подібних синдромів можуть виступати інші медикаменти, гіпогліцин, вальпроат, ендотоксини бактерій, інсектициди та інші речовини, що діють як мітохондріальні отрути. За даними проведених у Великій Британії досліджень, у 10% випадків синдром Рея супроводжувався вродженими метаболічними порушеннями (дисметаболізмом жирних кислот, дефіцитом карнітинтрансферази, порушеннями в циклі сечовини, недоліком гліцеринкінази та ін.).

Головним патогенетичним субстратом синдрому Рея є розлад функціонування мітохондрій, що призводить до клітинного апоптозу (загибелі). Тригерами мітохондріальних порушень можуть виступати різні екзогенні (медикаменти та ін речовини) та ендогенні (дисметаболічні розлади) фактори. Висловлено припущення, що синдром Рея виникає у дітей, які мають вроджену субклінічну недостатність мітохондріальних ферментів. Відомо, що після всмоктування саліцилатів та ін речовин їх метаболіти потрапляють у печінку, де надають токсичну дію на мітохондрії. Результатом є апоптоз гепатоцитів, жирова інфільтрація печінки та порушення її детоксикаційної функції. Це супроводжується різким підвищенням концентрації печінкових трансаміназ та аміаку в крові, що у кілька разів перевищує норму. Зазначені метаболіти мають токсичну дію на церебральні тканини, призводячи до розвитку швидко прогресуючої токсичної енцефалопатії та набряку головного мозку.

Морфологічний синдром Рея характеризується дрібно-краплинним жировим гепатозом, що має поширений характер і особливо виявлений по периферії печінкових часточок. Виражена легшою мірою жирова дистрофія спостерігається в інших соматичних органах: підшлунковій залозі, серцевому м’язі, епітелії ниркових канальців. У церебральних тканинах відзначаються дегенеративні зміни нейронів та набряк астроцитів.

Класичний синдром Рея в середньому маніфестує через 3 доби після перенесеної вірусної інфекції, хоча цей період може коливатися від 12 годин до 21 дня. При вітряній віспі дебют синдрому посідає 4-5 день висипу. Обов’язковим симптомом є блювання. Як правило, вона має багаторазовий характер. Через 24-48 год після початку блювання відзначаються зміни у поведінці дитини, що варіюють від дратівливості та незвичайного збудження до загальмованості та сонливості. Дитина перестає розмовляти, не хоче їсти і пити, контакт із нею утруднений. Досить швидко хворий перестає орієнтуватися у навколишній обстановці та у часі, виникає делірій. Ці стани супроводжуються гіпервентиляцією. Потім дитина впадає в кому, яка спочатку має інтермітуючий тип і триває не більше 3 годин, а потім може тривати від 1-4 діб до кількох тижнів. В останній стадії синдрому виникає зупинка дихання.

Атиповий синдром Рея має аналогічну клініку, але зазвичай дебютує в перші 5 років життя. Найчастіше він формується і натомість вроджених метаболічних порушень. В основному синдром Рея будь-якого типу відрізняється швидким прогресуванням і без інтенсивного лікування призводить до смерті. В окремих випадках може мати місце легкий перебіг та мимовільна зупинка прогресування симптомів.

Запідозрити синдром Рея педіатру або неврологу дозволяють виявлення в анамнезі зв’язку з вірусною інфекцією, прийомом аспірину та інших джерел мітохондріальних токсинів, типова клініка захворювання (блювання з подальшими психоневрологічними порушеннями), збільшення печінки. Верифікувати синдром Рея допомагає біохімічний аналіз крові із визначенням рівня печінкових ферментів, УЗД черевної порожнини, біопсія печінки, дослідження ліквору.

Біохімія крові констатує збільшення АСТ та АЛТ у 3 та більше разів (у ряді випадків у 20 разів) при нормальному вмісті білірубіну. Патогномонічною ознакою є різке підвищення рівня аміаку. У 40% хворих спостерігається гіпоглікемія, зазвичай це діти до 5-річного віку. Концентрація електролітів крові може змінюватися відповідно до ступеня дегідратації, що розвивається внаслідок блювання і відмови від пиття. У більшості випадків синдром Рея супроводжується порушенням системи згортання, що знаходить відображення в даних коагулограми. Клінічний аналіз крові залишається у межах норми, іноді спостерігається деяке збільшення лейкоцитів.

З метою виключення інфекційної патології ЦНС проводиться люмбальна пункція. Дослідження цереброспінальної рідини свідчить про її стерильність та не виявляє суттєвих відхилень у її складі, що дозволяє виключити інфекційно-запальний характер енцефалопатії. УЗД органів черевної порожнини визначає збільшення печінки – гепатомегалію, її дифузно підвищену ехогенність та структурну ущільненість; можливі подібні зміни підшлункової залози. Якщо синдром Рея не може бути встановлений за даними перерахованих вище методів діагностики, проводиться біопсія печінки. Морфологічне дослідження біоптатів виявляє типову для синдрому картину: відсутність запальних змін та наявність ознак вираженої жирової дистрофії.

Синдром Рея є діагнозом виключення. Диференціальна діагностика проводиться з вірусними інфекціями, енцефалітом, менінгітом, різними інтоксикаційними синдромами, субарахноїдальним крововиливом та ін.

Підозра на синдром Рея є свідченням термінової госпіталізації у відділення інтенсивної терапії. Лікування є швидше симптоматичним і спрямоване на усунення патологічних процесів, що відбуваються в організмі, і підтримання життєво важливих органів. Застосовують кортикостероїди (в основному преднізолон), інфузії електролітів та вітаміну К, манітол для усунення набряку мозку. Внутрішньовенне введення рідини з одного боку необхідне для якнайшвидшого виведення аміаку та інших токсичних речовин з організму, а з іншого боку обмежене через небезпеку прогресування церебрального набряку. Здійснюється корекція порушень кровообігу та розладів гемостазу. При дихальних порушеннях виробляють інтубацію трахеї з гіпервентиляцією. Лікування здійснюється за постійного моніторингу артеріального тиску, газового складу крові, внутрішньочерепного тиску.

Смертність на початковій стадії синдрому становить 5%, у стадії інтермітуючої коми – 50-60%, на останній стадії – 95%. Причиною летального результату зазвичай є набряк мозку, рідше – дихальна недостатність, шлункова кровотеча внаслідок коагулопатії, серцева недостатність, сепсис або ГНН. Якщо синдром Рея розпізнаний на ранній стадії і негайно розпочато відповідну терапію, можна сподіватися благополучний результат. Завдяки вдосконаленню методів діагностики та лікування показник летальності вдалося знизити з 40%, що реєструються у 1970-х роках. до 20% у 1990-х роках. У дітей, як правило, відзначається повне нейро-психічне відновлення.

Запобігти виникненню синдрому дозволяє відмова від застосування саліцилатів у дітей. В даний час у багатьох країнах проводиться політика заміни саліцилатів препаратами парацетамолу або ібупрофену за необхідності проведення антипіретичної терапії.