Синдром розпаду пухлини

Синдром розпаду пухлини – симптомокомплекс, зумовлений швидким руйнуванням великої кількості клітин злоякісної неоплазії. Зазвичай виникає під час лікування хвороб системи крові, рідше – при терапії інших онкологічних захворювань. Супроводжується метаболічними розладами, які стають причиною розвитку аритмії, брадикардії, судом, розладів свідомості, гострої ниркової недостатності, проносу чи запору, нудоти, блювання, кишкової непрохідності та інших порушень діяльності різних органів та систем. Діагностується на підставі симптомів та даних лабораторних аналізів. Лікування – інфузійна терапія, симптоматична терапія, гемодіаліз.

Зазвичай синдром розпаду пухлини розвивається у процесі лікування злоякісних новоутворень, що з інтенсивним руйнуванням клітин пухлини під впливом хіміопрепаратів чи променевої терапії. Лейкози та лімфоми, особливо лімфома Беркітта, мають початкову схильність до такого розпаду, що посилюється після початку лікування. Ризик розвитку синдрому розпаду пухлини збільшується при новоутвореннях великих розмірів. Через відносно повільне зростання судин, що не встигають за швидкою проліферацією пухлинних клітин, у великих пухлинах часто утворюються ділянки з недостатнім кровопостачанням. Ці ділянки можуть некротизуватися як спонтанно, так і при проведенні терапії, травматизації неоплазії або погіршенні кровообігу, обумовленому різними факторами (зміною стану хворої, здавленням великої судини і т. д.).

При синдромі розпаду пухлини протягом короткого періоду часу руйнується велика кількість злоякісних клітин, що містять фосфати та пуринові нуклеотиди. Нуклеотиди метаболізуються у печінці з утворенням сечової кислоти. У крові різко зростає рівень сечової кислоти, фосфору, калію та деяких інших речовин. Поряд з переліченими розладами при синдромі розпаду пухлини розвивається лактацидоз, зумовлений порушенням функцій печінки внаслідок ураження віддаленими метастазами та/або токсичної дії продуктів розпаду неоплазії на клітини органу.

Виникають характерні для синдрому розпаду пухлини розлади кислотно-лужного та водно-сольового обміну, які негативно впливають на діяльність усіх органів і систем. Все це відбувається на тлі виснаження, метастатичного ураження лімфовузлів та віддалених органів, лейкоцитозу, анемії, розладів імунітету та попереднього накопичення токсичних метаболітів у крові, що ще більше погіршує ситуацію та може стати причиною різкої декомпенсації стану пацієнта із синдромом розпаду пухлини.

Через закислення крові знижується pH сечі. Кристали сечової кислоти осаджуються в мозковій речовині, збиральних трубочках та ниркових канальцях, перешкоджаючи фільтрації та виведенню сечі. Відзначається зниження ниркового кліренсу та зменшення швидкості фільтрації нирок. Додатковим фактором, що посилює порушення функції нирок при синдромі розпаду пухлини, є гіперфосфатемія, що поєднується з гіпокальціємією. Через зниження рівня кальцію в крові підвищується рівень паратиреоїдного гормону, що стимулює виведення фосфатів із організму.

Внаслідок дії цього гормону в тканині нирок пацієнтів із синдромом розпаду пухлини відкладаються солі кальцію, що також перешкоджають фільтрації та виведенню сечі. Виникають азотемія, оліго-або анурія, що супроводжуються накопиченням токсичних продуктів обміну в організмі. Розвивається гостра ниркова недостатність, що становить загрозу життю хворого синдромом розпаду пухлини. Гіпокальціємія та гіперкаліємія стають причиною порушень діяльності серцево-судинної системи. Розлади обміну спричиняють порушення функцій центральної нервової системи та системи травлення.

Виділення клітинами ферментів, що розпадаються, утворення вогнищ некрозу і зниження імунітету сприяють розвитку запалення, приєднанню інфекції і подальшому нагноєнню в зоні розпаду новоутворення і прилеглих тканин. Інфекційні ускладнення ще більше погіршують стан хворого із синдромом розпаду пухлини, ускладнюють процес лікування та можуть стати причиною розвитку сепсису. Ще одним небезпечним ускладненням цього стану є розплавлення великої судини, що супроводжується рясною кровотечею.

Розвиток синдрому розпаду пухлини супроводжується погіршенням стану хворого. Виникають прогресуюча слабкість та гіпертермія. Відзначаються диспепсичні розлади: біль у животі, нудота, блювання, відсутність апетиту, запори чи діарея. При поразці ЦНС спостерігаються судоми, парестезії та порушення свідомості. Поразка серцево-судинної системи при синдромі розпаду пухлини проявляється брадикардією, аритмією та артеріальною гіпотонією. Про розвиток ниркової недостатності свідчать олігоурія чи анурія. У пацієнтів із синдромом розпаду пухлини нерідко виникає жовтяничність шкірних покривів унаслідок порушення функції печінки.

Поряд із загальною симптоматикою спостерігаються прояви, зумовлені локалізацією новоутворення. При розпаді раку молочної залози утворюються великі виразки. Синдром розпаду пухлини шлунка та кишечника може ускладнюватися розплавленням судини з подальшою кровотечею або перфорацією стінки органу та розвитком перитоніту. При розпаді раку легені можливі кровотечі, виникнення пневмотораксу та відходження рясного гнильного мокротиння.

Діагноз виставляють на підставі клінічних проявів, даних лабораторних аналізів та інструментальних досліджень. Першим насторожуючим ознакою зазвичай стає зменшення кількості сечі, що виділяється. Для виявлення синдрому розпаду пухлини визначають рівень креатиніну, сечової кислоти, фосфатів та кальцію у сироватці крові. Оцінюють стан печінки з урахуванням результатів печінкових проб. При необхідності призначають ЕКГ, КТ та УЗД нирок.

Незначні обмінні порушення коригують за амбулаторних умов. При появі ознак розгорнутого синдрому розпаду пухлини пацієнтів госпіталізують до відділення онкології чи реанімації (залежно від тяжкості стану та виразності порушень). При нудоті та блювоті призначають протиблювотні засоби. При запорах застосовують проносні та клізми. При аритмії застосовують антиаритмічні препарати. Для корекції водно-сольових та кислотно-лужних порушень хворим із синдромом розпаду пухлини проводять інфузійну терапію. Здійснюють контроль діурезу та корекцію питного режиму. У тяжких випадках пацієнтів спрямовують на гемодіаліз. При необхідності призначають анальгетики та протизапальні засоби.

При своєчасному початку лікування прогноз синдрому розпаду пухлини зазвичай сприятливий. Після коригування метаболічних порушень спостерігається відновлення функції нирок. За відсутності чи пізньому початку терапії синдрому розпаду пухлини можливий летальний наслідок внаслідок гострої ниркової недостатності, зупинки серця чи ускладнень, зумовлених розпадом новоутворення (внутрішньої кровотечі, перитоніту внаслідок перфорації стінки порожнього органу чи важких інфекційних ускладнень).

Заходи щодо запобігання розвитку синдрому розпаду пухлини включають рясне питво за 1-2 дні до початку прийому хіміопрепаратів, а також регулярний контроль рівня креатиніну, сечової кислоти, фосфатів і кальцію в сироватці крові. Першого тижня лікування аналізи здійснюють щодня. З появою клінічних чи лабораторних ознак синдрому розпаду пухлини лабораторні тести проводять кілька разів на день.