Синдром SAPHO

Синдром SAPHO – це хронічне захворювання неясної етіології, що поєднує у собі кістково-суглобові (артрит, синовіт, гіперостоз, остеїт) та шкірні зміни (пустульоз, акне, псоріаз, гідраденіт). Клінічно проявляється псоріатичними та пустульозними висипаннями на шкірі долонь та стоп, конглобатними вуграми, болями у грудній клітці, суглобах, хребті, крижово-клубовому зчленуванні. Діагностика ґрунтується на лабораторних і рентгенівських відхиленнях, що виявляються. У курсах лікування використовуються НПЗЗ, глюкокортикоїди, антиметаболіти, бісфосфонати, інгібітори ФНП, ретиноїди.

Як самостійна нозологічна одиниця синдром SAPHO (пустульозний артроостеїт, грудиноключичний гіперостоз) існує з 1987 р., хоча перші клінічні спостереження описані ще два десятиліття раніше. Абревіатуру SAPHO складають перші літери п’яти основних клінічних ознак: синовіт (synovitis), акне (acne), пустульоз (pustulosis), гіперостоз (hyperostosis), остеїт (osteitis). На сьогоднішній день у літературі представлено близько 300 випадків патології, проте її реальна поширеність, ймовірно, набагато вища: частота пустульозу в країнах Європи становить 0,5%, при цьому кістково-суглобові зміни на його фоні діагностуються у 15% пацієнтів. Захворюванням частіше страждають молоді люди (середній вік 30-40 років).

Етіологія синдрому SAPHO (Сафо) продовжує вивчатися. Різні дослідники пов’язують захворювання із генетичними, аутоімунними, інфекційними причинами. Передбачається, що визначальне значення має генетичний фактор: у 30-40% пацієнтів з цим захворюванням виявляється носійство HLA-B27 – провідного маркера анкілозуючого спондилоартриту. Також встановлений зв’язок синдрому SAPHO із гаплотипами B35+, Cw4+. Проте більшість випадків захворювання носить спорадичний, а не спадковий характер.

Описано асоціацію синдрому Сафо з іншими імуноопосередкованими захворюваннями: хворобою Крона, НЯК, серонегативними спондилоартритами, псоріазом. Тригерами, які запускають маніфестацію клінічної симптоматики захворювання, можуть виступати:

Проте ідентифікувати пусковий чинник щодо анамнезу вдається який завжди.

SAPHO-синдром розглядається як аутозапальний розлад, що протікає з кістково-суглобовим синдромом та варіабельними дерматологічними змінами. Головною патоморфологічною ланкою патології є асептичний остеїт у поєднанні з гіперостозом. У запальний процес завжди залучаються кісткові структури грудної клітки: ключиці, грудина, ребра та їх зчленування. Також можлива зацікавленість хребта, кісток тазу, суглобів кінцівок.

Остеїт за своєю клінічною течією близький до бактеріального остеомієліту, однак у більшості випадків при SAPHO-синдромі мікроорганізми з кісткової тканини не висіваються. При цьому в осередках поразки рано виникають деструктивні зміни. Пізні патогістологічні зміни, що виявляються при біопсії, включають потовщення кісткових трабекул і окістя, остеосклероз, склеротичні зміни кісткового мозку.

Найбільш типовими дерматологічними проявами патології є пустульозний дерматоз і акне, що вказує на ураження потових і сальних залоз (гіперплазія, запалення, порушення секреції). Біопсія шкіри виявляє паракератоз, виражену нейтрофільну інфільтрацію. Визначається локальне підвищення рівня IL-17 та IL-6 в епідермісі, а також прозапальних інтерлейкінів у крові (ФНП-α, IL-17, IL-22 IFN-γ).

На підставі клініко-рентгенологічних, морфологічних та імунопатологічних характеристик у сучасній ревматології синдром SAPHO віднесений до групи серонегативних спондилоартритів. У деяких літературних джерелах зустрічається розподіл патології на 2 форми:

• первинну (ідіопатичну) – виникає як самостійне захворювання;
• вторинну – розвивається і натомість іншого захворювання (псоріатичного артриту, хвороби Бехчета, НЯК).

Також низка дослідників розглядає хронічний рецидивуючий мультифокальний остеомієліт як ювенільну форму синдрому SAPHO.

Найчастіше синдром SAPHO маніфестує дерматологічними симптомами. Рідше шкірні зміни розвиваються вдруге і натомість кістково-суглобових проявів. Між розвитком шкірного та ревматичного синдромів у середньому проходить 1-2 роки, проте відомі випадки, коли цей інтервал подовжувався до 10-20 років або ураження виникали синхронно. У 16% випадків (частіше у дітей та підлітків) синдром Сафо протікає без ураження шкіри.

Шкірний синдром

Дерматологічні зміни включають долонно-підошовний пустульоз (50% хворих), пустульозний псоріаз (25%), акне (19%). Пустулез характеризується появою на шкірі долонь та стоп гнійників (пустул). Також в осередках поразки виявляється еритема, лущення, тріщини. На місці гнійничків, що розв’язалися, утворюються жовтувато-коричневі скоринки, кратероподібні заглиблення, лусочки. Пальмоплантарний пустульоз є варіантом пустульозного псоріазу, зрідка синдрому SAPHO передує симптоматика вульгарного псоріазу.

Вугрові висипання, як правило, представлені кулястими акне. Це болючі підшкірні вузли, схильні до абсцедування. При розтині їх виділяється вершкоподібний гнійний ексудат. Процес загоєння тривалий, з утворенням фістул та рубців постакне. На одній ділянці шкіри одночасно можуть розташовуватися інфільтрати, елементи, що розкрилися і рубцюються. Бактеріальне ураження апокринових потових залоз призводить до розвитку рецидивуючого гідраденіту в пахвових западинах, пахвинній ділянці.

Кістково-суглобовий синдром

Асептичний остеїт клінічно виражається хворобливістю та припухлістю в ділянці грудини, грудино-реберних та грудино-ключичних суглобів, ключиць. Нерідко виникає оліго-/поліартрит п’ястно-і плюснефалангових суглобів, артрити та синовіти кульшових, колінних, ліктьових, променево-зап’ясткових суглобів. При цьому, залежно від тяжкості симптомів, можуть спостерігатися артралгії, суглобові деформації, обмеження амплітуди рухів, кульгавість при ходьбі.

Поразки хребетного стовпа при синдромі SАРНО представлені спондилітами та спондилодисцитами. Вони супроводжуються скутістю хребта в шийно-грудному та поперековому відділі, дорсалгіями, максимально вираженими в ранковий час. У 10% випадків розвивається односторонній сакроілеїт, який проявляється болями в ділянці тазу та сідниць. У такої кількості хворих розвивається склерозуючий остеомієліт нижньої щелепи.

Інші синдроми

В окремих спостереженнях у пацієнтів із синдромом SAPHO відзначено розвиток сіаладеніту, хронічного тонзиліту, абсцесів м’яких тканин. Відомі випадки поєднання пустульозного артроостеїту із запальними захворюваннями кишечника – тоді до типових скарг додаються болі в животі, діарея, анальні тріщини, періанальні абсцеси.

Синдром SAPHO відноситься до захворювань, що різко знижують якість життя, взаємодію з соціумом, психологічний комфорт. Завзятий перебіг конглобатних вугрів може перейти у фульмінантні акне з розвитком тяжкої загальної гіперергічної реакції організму (множинні болючі інфільтрати, лихоманка). Прогностично несприятливою ознакою є приєднання гангренозної піодермії, асоційованої з розвитком склеродактилії, синдрому Рейно, системного васкуліту.

Гіперостоз супроводжується зниженням рухливості грудної клітки, хребта, больовим синдромом, що обмежує рухову активність. У поодиноких випадках зрощення хребців може призвести до здавлення нервів, кровоносних судин, компресійної мієлопатії. Також серед ускладнень синдрому SAPHO зустрічаються спонтанні переломи.

Діагноз синдрому Сафо верифікують з урахуванням клініко-анамнестичних даних, лабораторних показників, рентгенологічних змін. Чітких критеріїв діагностики немає, однак у більшості хворих виявляються подібні патологічні знахідки:

• Лабораторні дослідження. В аналізах крові виявляються маркери запалення: прискорення ШОЕ, лейкоцитоз, підвищення рівня СРЛ, альфа2-глобулінів, активності ЛФ. При типуванні генів гістосумісності часто виявляється HLA-B27.
• Рентген скелета. На рентгенограмах грудної клітини видно потовщення та остеосклероз плоских кісток, анкілоз зчленувань грудини з ключицями та ребрами, на знімках хребта виявляється склероз тіл хребців, синдесмофіти, ознаки дисциту, сакроілеїту. З інших знахідок зустрічається деструктивний симфізит, склеротичні зміни кісток тазу, періостити трубчастих кісток, нижньої щелепи. При виявленні типових рентгенологічних ознак хвороби SAPHO доцільно додатково провести КТ/МРТ кісток та хребта.
• Сцинтиграфія скелета. За результатами радіонуклідної діагностики виявляється посилене накопичення радіофармпрепарату в осередках ураження кісткової тканини: у тілі та рукоятці грудини, грудинних кінцях ключиць та ребер, ілеосакральних зчленуваннях.

Диференційна діагностика

Ураження кісткового та суглобового апарату при синдромі SAPHO вимагає виключення наступних нозологій:

Шкірні прояви синдрому Сафо диференціюють з такими за таких патологій:

Етіологічна терапія пустульозного артроостеїту не розроблена. Лікування, як правило, має симптоматичну спрямованість. При синдромі SAPHO призначається протизапальна та імуносупресивна терапія.

Зазвичай лікування починають із нестероїдних протизапальних засобів. При тяжкому перебігу використовують глюкокортикоїди внутрішньо, внутрішньовенно (пульс-терапія), у вигляді внутрішньосуглобових та періартикулярних ін’єкцій (при артритах, ентезитах). Резистентні форми захворювання лікують за допомогою антиметаболітів.

Для усунення акне використовують антибактеріальні засоби (азаліди, тетрацикліни), ретиноїди, антиандрогени. Пустулез добре піддається лікуванню топічними глюкокортикостероїдами, ПУВА-терапією. При завзятому запальному та больовому синдромі вдаються до проведення рентгенотерапії, резекції ключиці та ребер.

Експериментальна терапія

Є публікації, що повідомляють про ефективне купірування основних проявів синдрому SAPHO при призначенні бісфосфонатів як монотерапію, а також у поєднанні з кальцитоніном та азалідами. В останні роки як таргетна терапія успішно використовують інгібітори ФНП-а. У ряді робіт відмічено позитивний результат від застосування блокаторів інтерлейкіну-1, 12,17, 23.

Синдром Сафо – рідкісне та маловивчене захворювання на практиці ревматологів, що призводить до труднощів при постановці діагнозу. Хвороба має хронічну течію, часто з тенденцією до прогресування. Однак у більшості випадків при призначенні раціональної терапії перебіг синдрому SAPHO вдається контролювати. Навіть у важких випадках можна досягти тривалих ремісій. Іноді патологічний процес дозволяється спонтанно. У запобіганні захворюванню значну роль грає санація хронічної інфекції: вогнищ карієсу, тонзиліту, піодермій.