Синдром SCIWORA у дітей

Синдром SCIWORA у дітей – це ушкодження спинного мозку без рентгенологічних ознак порушення цілісності хребта. Стан виникає при травмах спини внаслідок ДТП, нещасного випадку, побутової події, заняття спортом. Захворювання проявляється зменшенням м’язової сили та розладами чутливості у різних зонах тіла, які визначаються локалізацією патологічного вогнища. Діагностика містить оцінку неврологічного статусу, рентгенологічне дослідження (рентгенографія, КТ), МРТ хребетного стовпа. Лікування консервативне: руховий спокій, гормональні та вазоактивні препарати, комплексна реабілітація.

Спинальна травма у дітей має низку особливостей, які зумовлені гіпермобільністю хребта. Близько 30-50% випадків становить синдром SCIWORA – spinal cord injury with radiographic abnormality. Він у 5 разів частіше зустрічається у дітей віком до 8 років, порівняно з пацієнтами старшого віку. Вперше захворювання було описано 1982 року американським неврологом D. Pang. Після впровадження в рутинну практику МРТ хребта фахівці у сфері дитячої неврології пропонують змінити термін на SCIWONA (spinal cord injury with neuroimaging abnormality).

Травми спини у дітей найчастіше зумовлені падінням з висоти та дорожньо-транспортними пригодами. Рідше трапляються побутові травми, випадкові удари, наприклад, під час активних ігор. У групі ризику є діти, які відвідують спортивні секції: займаються контактними видами спорту, гімнастикою, фігурним катанням. Більшість пошкоджень відбувається в області шиї, що пов’язано з її великою рухливістю та вразливістю.

Розвиток синдрому SCIWORA у дітей пояснюється анатомічними особливостями: підвищена рухливість та розтяжність хребта, еластичність всіх його зв’язок, більше співвідношення розмірів та ваги голови по відношенню до тулуба. Також спостерігається виражена гідрофільність міжхребцевих дисків та фіброзних кілець, які у дорослих стають набагато щільнішими та міцно пов’язують хребці між собою.

Чим молодша дитина, тим більше виражені вищеперелічені закономірності. Вони знижують захисну функцію хребетного стовпа і уможливлюють пошкодження мозку навіть при відносно неважкій травмі спини. Ще один небезпечний момент – горизонтальне розташування фасеткових суглобів між відростками хребців у дітей віком до 16 років. Така особливість підвищує ризик тимчасової компресії спинного мозку, що виникає без перелому кісткової основи хребця.

При синдромі SCIWORA спостерігається кілька механізмів травматичної дії. Найбільш поширений варіант – пряма тракція спинного мозку, яка викликана перерозтягуванням, різким згинанням або розгинанням хребта. При цьому можливе пошкодження спинномозкових корінців. Нерідко зустрічається компресія нервових структур внаслідок протрузії міжхребцевого диска, розтягування та набряку зв’язок, посттравматичної нестабільності.

Рідше діагностується непряме ураження спинного мозку, коли кінетична енергія передається від удару чи падіння інші частини тіла. Для цього механізму характерна легка форма травми – струс, який не супроводжується незворотним неврологічним дефіцитом. При синдромі SCIWORA також розвиваються судинні (ішемічні) порушення: від минущого вазоспазму або спінальної гіпотензії до інфаркту спинного мозку.

Особливість цього виду травми в дітей віком – переважання рухових порушень над чутливими. Неврологічні ознаки розвиваються у час: від кількох годин до 4-6 діб після дії механічного чинника. Для них характерна невідповідність виду неврологічних порушень та передбачуваного рівня ушкодження хребта, досить швидкий регрес симптоматики.

При пошкодженні в межах шийних сегментів C2-C6 спостерігається зниження м’язової сили (парез) у ділянці тулуба, верхніх та нижніх кінцівок. Поразка на рівні C7-T8 характеризується залученням ніг, тулуба та кистей рук, а м’язи плечей та передпліч функціонують нормально. Поразка у грудному відділі проявляється паралічами м’язів ніг та частини тулуба, яка знаходиться нижче рівня травми. Синдром SCIWORA у поперековому відділі викликає парези ніг.

Зниження рухової активності супроводжується порушеннями тактильної, температурної та больової чутливості у тих же ділянках тіла. При огляді визначається згасання шкірних та сухожильних рефлексів. При збиранні анамнезу часто вдається з’ясувати наявність травми спини або епізод різкого болю в області спини, пов’язаний з невдалим стрибком, шкереберть, виконанням спортивних нормативів.

При тяжкій формі синдрому SCIWORA у дітей відбувається тотальне випадання рухової функції – розвиваються паралічі. Пошкодження на рівні верхніх шийних сегментів загрожує паралічами дихальної мускулатури та порушенням вентиляції легень, яке потребує екстреної медичної допомоги. Поразка у нижніх відділах спинного мозку викликає дисфункцію тазових органів: мимовільне сечовипускання, дефекацію.

Більшість змін при синдромі SCIWORA оборотні через відсутність розриву спинного мозку та високу нейропластичність. Однак при тяжкому пошкодженні або несвоєчасному лікуванні можлива залишкова слабкість м’язів, яка порушує активність та фізичний розвиток дитини. Імовірність ускладненого перебігу хвороби зростає за наявності несприятливих МРТ-ознак: багаторівневого набряку, крововиливу.

Обстеження дитини з підозрою на травмування хребта та спинного мозку проводиться дитячим неврологом разом із ортопедом. Важливе значення має збір анамнезу: з’ясування наявності, давності та характеру ушкодження, стану пацієнта у перші години після нещасного випадку. При фізикальному огляді оцінюють тяжкість ушкодження за шкалою Американської асоціації спинальної травми (ASIA). Для уточнення діагнозу проводяться необхідні дослідження:

• Променева діагностика. Рентгенографія та більш інформативна КТ хребта – основний спосіб підтвердження чи виключення перелому кісток. При синдромі SCIWORA у дітей не визначається жодної ознаки травми: знімки виглядають нормально або мають ознаки супутньої патології (сколіоз, вроджені аномалії хребта).
• МРТ хребта. Магнітно-резонансна томографія необхідна для діагностики пошкодження міжхребцевих дисків, зв’язкового апарату та інших хребетних структур. За відсутності патологічних змін діагностується синдром SCIWORA/SCIWONA. МРТ також використовується для візуалізації набряку, крововиливу та інших ознак травмування спинного мозку.
• Електронейроміографія. Електрофізіологічне дослідження проводиться з метою оцінки нервово-м’язового проведення, виявлення точної локалізації порушень. ЕНМГ допомагає виключити вроджені патології та інші причини м’язової слабкості, що характерні для педіатричної практики.

Диференційна діагностика

До проведення рентгенологічної візуалізації синдром SCIWORA у дітей диференціюють з травмами хребта: вивихами та підвивихами хребців, компресійними переломами тіл хребців, переломами дуг та відростків. У немовлят необхідно виключити вроджені вади спинного та головного мозку, м’язову дистрофію Дюшенна, міастенію. У нещеплених дітей диференціальну діагностику також проводять із поліомієлітом.

Оскільки ознаки травмування кісткових та хрящових структур відсутні, обмежуються консервативними методами терапії. Лікування проводиться у стаціонарі або вдома, що залежить від тяжкості ситуації та наявності ускладнень. Головне завдання – створити умови для швидкого та повноцінного відновлення функцій спинного мозку. При синдромі SCIWORA використовують кілька напрямків терапії:

• Іммобілізація. В гострому періоді після травми показаний постільний режим та повний руховий спокій. У міру покращення стану дитини обмеження знімають. Для корекції нестабільності хребта рекомендується носити корсет.
• Фармакотерапія. Глюкокортикостероїди використовують для усунення набряку мозку та профілактики ускладнень. Щоб покращити кровообіг та трофіку у тканинах, застосовують вазоактивні засоби, вітамінні комплекси, нейрометаболічні препарати.
• ЛФК. Для відновлення м’язової сили та обсягу активних рухів розробляють індивідуальні комплекси лікувальної фізкультури з активними та пасивними вправами, використанням тренажерів. Метод доповнюють масажем, плаванням, фізіотерапією.

Синдром SCIWORA має відносно сприятливий результат, оскільки при своєчасному лікуванні неврологічні функції повністю відновлюються. Однак повна реабілітація може тривати 3-6 місяців. Профілактика захворювання полягає у попередженні дитячого травматизму. Для цього необхідно стежити за маленькими дітьми під час ігор на вулиці, навчати правила поведінки на дорозі, створити безпечне середовище в будинку.